李小霞，李梅，楊海芳，陳紅霞

吞咽障礙的病因很多，發(fā)病機(jī)制多樣，腦卒中后舌運(yùn)動(dòng)失調(diào)是其中常見(jiàn)的原因之一。我們運(yùn)用表面電刺激引導(dǎo)下吞咽功能訓(xùn)練治療此類(lèi)患者3例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 3例患者均于2008年10月～2010年5月來(lái)廣東省中醫(yī)院康復(fù)科言語(yǔ)治療室就診，均為男性，均有腦卒中病史，吞咽障礙均發(fā)生于腦卒中后。

病例1，75歲。自覺(jué)進(jìn)食后喉嚨有梗阻感，吞咽困難6個(gè)月，以固體食物為主，飲水嗆咳，消瘦，伴咳嗽、咯痰。既往急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后。頭顱影像學(xué)檢查示左側(cè)基底節(jié)、放射冠腔隙性梗死。口唇閉合右側(cè)稍差，右側(cè)鼻唇溝稍變淺；平靜狀態(tài)下可見(jiàn)舌有不自主翻滾動(dòng)作，伸舌無(wú)明顯偏斜，舌向各方向運(yùn)動(dòng)范圍正常，舌交替運(yùn)動(dòng)速度稍慢；構(gòu)音欠清晰；軟腭上抬充分，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，咽反射減弱；空吞咽啟動(dòng)延遲，頭有向前代償運(yùn)動(dòng)，吞咽時(shí)甲狀軟骨上抬不充分。

病例2，79歲。飲水嗆咳，進(jìn)食半流質(zhì)和固體食物咽喉部有梗阻感3個(gè)月，喉中分泌物多，聲音渾濁，每天要用半卷紙清理痰涎。既往糖尿病、高血壓病史。頭顱影像學(xué)檢查示雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性梗死。鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口唇閉合力量稍弱，咀嚼肌有力；伸舌無(wú)明顯偏斜，舌向各方向運(yùn)動(dòng)范圍正常，舌交替運(yùn)動(dòng)速度稍慢；軟腭上抬充分，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，咽反射減弱；空吞咽口頰部和舌骨有嘗試運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，但吞咽啟動(dòng)困難，頭有向前運(yùn)動(dòng)和點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，吞咽時(shí)甲狀軟骨上抬不充分，吞咽多次后有疲勞感。

病例3，82歲。飲水嗆咳5年。開(kāi)始時(shí)進(jìn)食半流質(zhì)固體食物無(wú)明顯吞咽困難；后吞咽困難逐漸加重，進(jìn)食不同性狀食物均有嗆咳。既往無(wú)其他病史。頭顱影像學(xué)檢查示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗死?？诮亲笸幔诖介]合稍差，咀嚼肌左側(cè)力弱；伸舌無(wú)明顯偏斜，舌向各方向運(yùn)動(dòng)范圍正常，舌交替運(yùn)動(dòng)速度稍慢；軟腭上抬充分，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，咽反射減弱；空吞咽啟動(dòng)延遲，頭有向前代償運(yùn)動(dòng)，吞咽時(shí)甲狀軟骨上抬不充分。

1.2 方法

1.2.1 臨床評(píng)估 采用才藤提出的7級(jí)評(píng)分法[1]。

1.2.2 吞咽錄像造影檢查 采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的X線機(jī)(型號(hào)：ICONOS R200)，并用佳能INUX960照相機(jī)進(jìn)行同步錄制，檢查結(jié)束后進(jìn)行回放并分析。受試者均側(cè)坐于操作臺(tái)上，頭部自然直立位。依次讓患者咽下流質(zhì)、半流質(zhì)和固體由76%復(fù)方泛影葡胺調(diào)制的食物5 ml。觀察患者，一旦出現(xiàn)誤吸，立刻停止檢查，并用吸痰機(jī)吸出。每一劑量均進(jìn)行正位與側(cè)位的透視。整個(gè)過(guò)程由同一名放射科技師操作，康復(fù)科醫(yī)師及放射科醫(yī)師各1名共同分析透視錄像，得出一致結(jié)論，記錄異常臨床特征，并填寫(xiě)吞咽錄像造影評(píng)分表。

1.2.3 吞咽錄像造影評(píng)分 根據(jù)口腔期(包括準(zhǔn)備期及口腔期)的食團(tuán)運(yùn)送情況、咽期咽喉部食物殘留情況及誤咽情況進(jìn)行了評(píng)分，總分10分。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越好。

1.3 治療方法 采用德國(guó)PHYS10MED醫(yī)用電子公司的Vocastim-Master吞咽言語(yǔ)治療儀，刺激電極位于下頜和喉部，陰極位于頸后，刺激強(qiáng)度以患者能耐受的最大強(qiáng)度為宜，鋸齒波，上升1000 ms，每天2次，上午電刺激頻率為0.25 Hz，下午電刺激頻率由手動(dòng)釋放鍵控制，在“1、2、3，吞”指令下讓患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)治療師將棉簽放于患者舌中部，在患者吞咽時(shí)向后推擠舌根。患者吞咽啟動(dòng)困難可予2 ml冰水。每次20 min。

2 結(jié)果

3例患者治療前后才藤吞咽功能分級(jí)和吞咽錄像造影評(píng)分見(jiàn)表1、表2。

表1 3例患者治療前后才藤吞咽功能分級(jí)

病例1和病例3經(jīng)治療后，進(jìn)食流質(zhì)食物沒(méi)有嗆咳，半流質(zhì)食物時(shí)無(wú)喉嚨梗阻感，吞咽啟動(dòng)速度較前增快。病例2經(jīng)治療后進(jìn)食流質(zhì)食物仍有嗆咳，但次數(shù)較前減少，半流質(zhì)飲食無(wú)嗆咳，但自覺(jué)咽喉部有食物殘留。

3例患者治療前吞咽錄像造影檢查均可見(jiàn)吞咽時(shí)舌肌在垂直面和水平面上循環(huán)運(yùn)動(dòng)次數(shù)增多，且舌前部和后部、左側(cè)和右側(cè)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)；咽后壁向舌根部運(yùn)動(dòng)減弱。進(jìn)食流質(zhì)出現(xiàn)提前溢出引起嗆咳；進(jìn)食半流質(zhì)舌不能一次將食物運(yùn)送到舌根，口腔期時(shí)間延長(zhǎng)；食物到達(dá)舌咽部時(shí)舌骨上抬不充分，少量食物進(jìn)入氣道，部分滯留會(huì)厭谷。治療后吞咽錄像造影檢查均顯示吞咽時(shí)舌肌在垂直面和水平面上循環(huán)運(yùn)動(dòng)次數(shù)減少，舌前部和后部、左側(cè)和右側(cè)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)改善，咽后壁向前運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。病例1和病例3進(jìn)食無(wú)嗆咳，會(huì)厭谷和雙側(cè)梨狀隱窩殘留明顯減少，病例2進(jìn)食半流質(zhì)和固體食物無(wú)嗆咳，但進(jìn)食流質(zhì)食物仍有嗆咳，但較前明顯較少，會(huì)厭谷有少量殘留，多次吞咽可以清除。

表2 吞咽錄像造影檢查

圖1 病例1進(jìn)食10 ml半流質(zhì)食物后影像

3 討論

臨床中我們見(jiàn)到的舌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)多由于一側(cè)或雙側(cè)舌肌萎縮、舌肌無(wú)力或舌的偏斜所致。本案3例患者沒(méi)有舌的偏斜、舌肌萎縮和舌肌無(wú)力表現(xiàn)，只是在吞咽過(guò)程中出現(xiàn)舌肌本身之間、舌肌和咽部運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)。3例患者均為基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。基底節(jié)區(qū)有調(diào)節(jié)吞咽動(dòng)作的作用，主要調(diào)節(jié)肌張力和維持吞咽運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性?；坠?jié)功能損傷后肌張力異常，導(dǎo)致無(wú)目的運(yùn)動(dòng)，破壞了自主運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[2-3]；也可能產(chǎn)生復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)缺陷，而肌力減弱不明顯，其中包括損傷吞咽運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃[4]。

正常吞咽時(shí)，舌在食團(tuán)周?chē)纬杀瓲?，并抬高接觸硬腭；同時(shí)食團(tuán)向后移動(dòng)，沿著硬腭從前向后推擠直到食團(tuán)到達(dá)咽吞咽的觸發(fā)點(diǎn)(舌根部)。這期間，軟腭向下拉，與舌根形成舌腭連接，防止食物過(guò)早落入咽腔。一旦食團(tuán)達(dá)到舌根部的水平，舌根部就會(huì)向后運(yùn)動(dòng)，而后部咽壁會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生壓力梯度，推動(dòng)食團(tuán)向下。當(dāng)舌運(yùn)動(dòng)異常，可導(dǎo)致食團(tuán)的形成、抬舉和推進(jìn)困難，舌來(lái)回作無(wú)效運(yùn)動(dòng)，食物滯留于口腔或提前落入咽部，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)不能把食物送到口腔后部，表現(xiàn)為反復(fù)吞咽，咽啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽[5]。

這種運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的吞咽困難的治療國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。我們?cè)谥委熤畜w會(huì)到，這種病理表現(xiàn)難以通過(guò)一般的舌協(xié)調(diào)性手法訓(xùn)練達(dá)到療效。本文實(shí)際采用了兩種治療方法：①吞咽表面電刺激：電刺激可以直接刺激舌骨上肌群，達(dá)到促進(jìn)舌骨上肌群的肌肉運(yùn)動(dòng)及舌骨、甲狀軟骨上提充分的效果[6]；有研究顯示，當(dāng)電極放置在下頜角內(nèi)側(cè)，刺激到舌下神經(jīng)主干時(shí)，可能作用于頦舌骨肌，使舌后縮的肌肉發(fā)揮作用[7-8]；②吞咽電刺激引導(dǎo)下的吞咽功能訓(xùn)練可以幫助患者在吞咽時(shí)建立舌的正常運(yùn)動(dòng)模式，并進(jìn)行強(qiáng)化，從而增強(qiáng)吞咽的協(xié)調(diào)性。

患者經(jīng)過(guò)治療，吞咽功能改善，首先表現(xiàn)為進(jìn)食較稠半流質(zhì)食物改善，而對(duì)于一口量多的流質(zhì)進(jìn)食功能改善不明顯。考慮患者在進(jìn)食稀薄流質(zhì)時(shí)需要根據(jù)黏稠度調(diào)節(jié)舌肌運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)處理難度增加。這與金挺劍等的研究結(jié)果[9]是相似的。

[1]才藤榮一.攝食-吞咽リハビリテ—ションマニエアル[M].日本:醫(yī)學(xué)書(shū)院,1996:52.

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