王東，魏更生，宋華偉，蔣毅，王藝偉，吳磊

隨著我國(guó)社會(huì)人口的老齡化，骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率不斷增加。骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘攸c(diǎn)，導(dǎo)致疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和行走能力下降[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段已在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是關(guān)節(jié)功能和行走能力恢復(fù)的重要預(yù)后因素。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在醫(yī)院內(nèi)的康復(fù)治療主要有兩種方式：主動(dòng)康復(fù)治療和主動(dòng)康復(fù)治療結(jié)合關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion,CPM)。目前CPM作為術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要措施已經(jīng)在臨床上廣泛使用，但其在關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)治療中的作用尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，而且部分已開(kāi)展膝關(guān)節(jié)置換的醫(yī)院也沒(méi)有相應(yīng)儀器。本文通過(guò)評(píng)估CPM的使用對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2周和3個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，探討CPM在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)中的作用和必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：①60～75歲女性患者；②雙膝重度骨性關(guān)節(jié)炎，同意行雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換術(shù)；③有良好的認(rèn)知能力和順從性，能很好配合術(shù)后康復(fù)鍛煉。選取2010年1月～8月符合上述條件的患者20例40膝，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組10例20膝。實(shí)驗(yàn)組平均年齡69.3歲，對(duì)照組平均年齡68.6歲。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)估方法 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[2]評(píng)估術(shù)后康復(fù)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)的疼痛程度。術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈伸角度應(yīng)用角度測(cè)量?jī)x評(píng)估：在患者仰臥位下，髖關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲角度；下肢伸直，踝關(guān)節(jié)置放在一軟墊上，測(cè)量膝關(guān)節(jié)伸直角度。角度測(cè)量?jī)x放在膝關(guān)節(jié)表面，一臂指向大粗隆，另一臂指向腓骨頭和外踝的連線[3]。分別于術(shù)前、術(shù)后2周和3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2 康復(fù)方法 所有患者均在全麻下行雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換術(shù)，均未行髕骨置換。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的靜脈止痛泵48 h。康復(fù)治療期間應(yīng)用鹽酸曲馬多緩釋片控制疼痛。

術(shù)后第2天開(kāi)始行康復(fù)治療。主動(dòng)康復(fù)治療內(nèi)容包括主動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，主動(dòng)和輔助的膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，習(xí)步架輔助下行走鍛煉(平地、坡道和樓梯)。CPM每天2次，每次1 h，屈伸角度根據(jù)患者的疼痛耐受程度加以調(diào)整。

對(duì)照組行主動(dòng)康復(fù)治療，每天2次，每次30 min；實(shí)驗(yàn)組在主動(dòng)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用CPM行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后2周拆線出院后繼續(xù)每周2次門診康復(fù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果用s)表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有入組患者住院期間均順利完成手術(shù)和康復(fù)治療，術(shù)后2周和3個(gè)月均獲得隨訪。術(shù)前、術(shù)后2周和3個(gè)月時(shí)，兩組患者的疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。與術(shù)前相比，兩組疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度在術(shù)后3個(gè)月均有明顯改善(P＜0.01)。見(jiàn)表1～表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段已在臨床上廣泛應(yīng)用，長(zhǎng)期的臨床隨訪效果滿意，可有效緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。這兩項(xiàng)指標(biāo)的改善對(duì)于提高患者坐起、行走和上下樓的能力以及改善步態(tài)非常重要[4]。由于膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是患者后期行走能力的重要預(yù)后因素，因此我們應(yīng)盡可能使患者膝關(guān)節(jié)在住院期間達(dá)到最大程度的屈伸活動(dòng)度[5]，而患者在住院期間的康復(fù)鍛煉方法有可能對(duì)膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期功能有很大的影響。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS比較

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度比較(°)

表3兩組患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直角度比較(°)

研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體制動(dòng)對(duì)組織愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不利[6]。20世紀(jì)70年代末，CPM作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的輔助措施在臨床上開(kāi)始應(yīng)用。它可以減少術(shù)后疼痛，改善局部循環(huán)，減輕肢體腫脹和增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)術(shù)后組織愈合、水腫、血栓和關(guān)節(jié)功能有積極的作用[6-7]。最近有報(bào)道，術(shù)后2周內(nèi)使用CPM可以增加關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度，促進(jìn)傷口愈合，減少患者的住院時(shí)間[8]。然而，術(shù)后3個(gè)月長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果表明，用與不用CPM對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)無(wú)明顯影響[9-11]。10余年前普遍認(rèn)為，CPM對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)非常重要，而近年來(lái)則關(guān)注持續(xù)主動(dòng)康復(fù)治療的應(yīng)用[12]。

我們?cè)A(yù)期，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的早期康復(fù)中，CPM的應(yīng)用可能給患者帶來(lái)更多的疼痛，因?yàn)镃PM在主動(dòng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上又持續(xù)增加了關(guān)節(jié)的活動(dòng)量和活動(dòng)度。然而，結(jié)果表明患者沒(méi)有疼痛加重的主訴。其他的研究者也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期持續(xù)使用CPM導(dǎo)致患者更少疼痛，認(rèn)為通過(guò)CPM減少了關(guān)節(jié)腔的積血和積液，從而可以減輕關(guān)節(jié)的腫脹[13-15]。

一項(xiàng)包含4項(xiàng)研究的大樣本多元分析結(jié)果表明，應(yīng)用CPM組患者2周后，膝關(guān)節(jié)屈曲度增加4°；然而長(zhǎng)期隨訪，未顯示CPM對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的益處[16]。

本組研究顯示，與術(shù)前相比，兩組疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度在術(shù)后3個(gè)月均有明顯改善，但CPM的輔助應(yīng)用對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)疼痛的減輕和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度的增加沒(méi)有明顯的促進(jìn)作用。將來(lái)我們將對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的行走步態(tài)、行走能力和上下樓的能力作進(jìn)一步的研究。

目前，有些已開(kāi)展膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)院因缺乏CPM機(jī)，使得醫(yī)生對(duì)置換術(shù)后的手術(shù)效果產(chǎn)生顧慮。本研究通過(guò)評(píng)估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，表明這一顧慮可能并不必要。

[1]Noble PC,Gordon MJ,Weiss JM,et al.Does total knee replacement restore normal knee function?[J].Clin Orthop Relat Res,2005,431:157-165.

[2]Boeckstyns ME,Backer M.Reliability and validity of the evaluation of pain in patients with total knee arthroplasty[J].Pain,1989,38:29-33.

[3]Norkin C,White J.Measurement of joint motion.A guide to goniometry[M].2nd ed.Philadelphia,PA:F.A.Davis Company,1995.

[4]Lam LO,Swift S,Shakespare D.Fixed flexion deformity and flexion after knee artrhoplasty.What happens in the first 12 months after surgery and can a poor outcome be predicted?[J].Knee,2003,10:181-185.

[5]McDonald S,Bourne R,Rorabeck C,et al.Prospective randomized clinical trial of continuous passive motion after knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2000,380:30-35.

[6]Brosseau L,Milne S,Wells G,et al.Efficacy of continuous passive motion following total knee arthroplasty;A meta-analysis[J].J Rheum,2004,31:2251-2264.

[7]Salter RB.Continuous passive motion:From origination to research to clinical application[J].J Rheum,2004,31(11):2104-2105.

[8]Chiarello CM,Gundersen MS,O’Halloran T.The effect of continuous passive motion duration and increment on range of motion in total knee arthroplasty patients[J].J Sport Phys Ther,1997,25:119-127.

[9]Beaupre LA,Davies DM,Jones CA,et al.Exercise combined with continuous passive motion or slider board therapy compared with exercise only:A randomized controlled trial of patients following total knee arthroplasty[J].Phys Ther,2001,81(4):1029-1037.

[10]Bennett LA,Brearley SC,Hart JA,et al.A comparison of 2 continuous passive motion protocols after total knee arthroplasty:A controlled and randomized study[J].J Arthroplasty,2005,20(2):225-233.

[11]McCarthy MR,O’Donoghue PC,Yates CK,et al.The clinical use of continuous passive motion in physical therapy[J].J Sport Physi Ther,1992,15:132-140.

[12]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998,582-585.

[13]Pope RO,Cocoran S,McCaul K,et al.Continuous passive motion after primary total knee arthroplasty.Does it offer any benefits?[J].J Bone Joint Surg,1997,79B:914-917.

[14]Colwell CW Jr,Morris BA.The influence of continuous passive motion on the results of total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1992,276:225.

[15]Jordan LR,Siegel JL,Olivo JL.Early flexion routine:An alternative method of continuous passive motion[J].Clin Orthop Relat Res,1995,315:231.

[16]Milne S,Brosseau L,Robinson V,et al.Continuous passive motion following knee arthroplasty.Review[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(2):CD004260.