方 鑫 孫圣剛

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種少見的缺血性腦血管病。CVST多見于中青年,僅占所有腦卒中的不到1%,是一種可能致命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥,病死率為5.5%～30%[1]。CVST臨床表現(xiàn)多種多樣,無特異性,易被誤診。如不能及時明確診斷和有效治療,極易造成嚴重并發(fā)癥或死亡。本研究對本院2007年1月至2010年11月收治的24例CVST患者的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象和一般資料 武漢協(xié)和醫(yī)院2007年1月～2010年11月收治的24例CVST患者,均經(jīng)頭顱CT、MRI、MRV或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實,符合CVST的臨床和MRI/MRV診斷標準[2]。24例患者中男15例,女9例,男女比例1.67∶1;年齡 16～ 55例 ,平均年齡(35.57 ±13.13)歲 ;住院天數(shù)為1～52 d,平均年齡(15.22±12.19)d。

1.2 病因、誘發(fā)因素以及臨床表現(xiàn) 急性起病(1周內(nèi))6例,亞急性起病(1個月內(nèi))9例,慢性起病(＞1個月)9例。產(chǎn)褥期1例,口服避孕藥史1例,中耳炎2例,乳突炎1例,胃癌外科手術(shù)后1例(手術(shù)在CVST發(fā)病前7個月),周圍型肺癌1例,免疫相關(guān)2例(系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE 1例,甲狀腺功能亢進、甲亢危象1例),高同型半胱氨酸血癥1例,血小板增多5例,腦外傷 2例(1例為右枕硬膜外血腫、顱骨骨折;另1例為枕骨骨折),結(jié)核性腦膜腦炎1例,原因不明 6例,患者頭痛13例,惡心、嘔吐 4例,視覺癥狀3例,癲癇間發(fā)作2例,意識障礙 4例,偏癱3例,發(fā)熱2例,腦疝形成1例,頸強3例,頸強伴克氏征、布氏征陽性1例,出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征16例。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)血細胞增高9例(最高達18.60G/L);中性粒細胞百分比增高13例(最高達91.87%);血小板增高 5例(最高達727 G/L,血小板增多癥2例,其中 JAK 2基因 V 617F突變型1例)。纖維蛋白原(FIB)增高者5例(最高達5.66 g/l)。紅細胞沉降率加快3例(最高達91 mm/h),ENA 異常 2例(ANA 1∶1000,抗 nRNP(+),抗SSA(+)1 例 ;ANA 1∶3200,抗 nRNP(+),抗核小體抗體弱陽性1例)。C反應蛋白增高4例(最高達17.57μmol/l)。血清抗鏈球菌溶血素O(ASO)增高1例(509 IU/m l)。高同型半胱氨酸1例。腰椎穿刺腦脊液(CSF)壓力增高9例(CSF壓力最高達350 mm H2O),CSF蛋白含量增高2例(分別為0.60 g/L和2.43 g/L),CSF白細胞數(shù)增高1例(24×106/L)。腫瘤標志物增高2例(鐵蛋白252.47μg/L,糖類腫瘤 CA 199 48.88μ/m l;鐵蛋白639.4 μg/L)。

1.4 影像學檢查 24例患者受累靜脈竇(經(jīng)CTA、MRV或DSA檢查證實)：上矢狀竇受累 2例,上矢狀竇+橫竇 1例,上矢狀竇+竇匯2例,上矢狀竇+竇匯+乙狀竇1例,上矢狀竇+橫竇+乙狀竇3例,橫竇+乙狀竇受累9例,乙狀竇1例,橫竇3例,下矢狀竇受累1例,上矢狀竇+下矢狀竇1例(圖1、2、3)。影像學(CT、MRI)發(fā)現(xiàn)伴有腦實質(zhì)病灶9例(其中腦實質(zhì)出血灶3例),蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。肺部CT示1例周圍型腫瘤。超聲示右腎腎盂旁囊腫伴鈣化1例。

圖1 正常的上矢狀竇、橫竇及乙狀竇

圖2 M RV示左側(cè)橫竇+乙狀竇僅見左橫竇起始段,同側(cè)頸內(nèi)靜脈纖細

圖3 上矢狀竇中段管壁較毛糙,管徑粗細欠均勻

1.5 治療、療效和預后 出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀患者給予甘露醇或聯(lián)合甘油果糖脫水降顱壓,病情嚴重者加用地塞米松及速尿降顱壓,并給予對癥支持治療,癲癇間發(fā)作患者給予抗癲癇間藥物(如口服丙戊酸鈉)治療。9例患者應用抗凝治療(低分子肝素4100 U皮下注射,2次/d,以后改華法林口服)。1例行大骨瓣減壓術(shù)。癥狀好轉(zhuǎn)、緩解17例,自動出院4例,死亡2例,腦疝形成1例。

1.6 臨床特征 CVST的平均發(fā)病年齡為35歲(中青年),多以亞急性、慢性形成起病(約占75%)。約75%存在誘發(fā)因素(感染、腫瘤、腦外傷、產(chǎn)褥期等),約25%無明顯誘因。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高癥狀多見如頭痛、惡心、嘔吐(約占71%)。常見局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)(約占67%)。凝血功能異常(如高纖維蛋白質(zhì)、血小板增高)約占42%。二維時間飛躍磁共振血管成像(2D-TOF MRV)、三維對比增強磁共振血管成像(3D-CE MRV)可以清晰顯示CVST病灶。CVST最常累及橫竇和乙狀竇,其次為上矢狀竇。影像學檢查(CT或MRI)發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)病灶9例(約占37.5%),其中腦實質(zhì)出血灶3例(約占12.5%)。9例患者接受抗凝治療,抗凝治療后患者均未出現(xiàn)出血,癥狀緩解明顯,安全有效。入院治療后臨床顯著改善率為70.83%。死亡2例(約占8.3%)。

2 討 論

CVST是一種少見的缺血性腦血管病,占全部腦卒中的不到1%,為腦靜脈或靜脈竇血栓形成,極少數(shù)情況下也包括皮質(zhì)靜脈。CVST多與中耳炎、乳突炎、眼眶和中央顏面部皮膚感染有關(guān)。自從抗生素問世以后,更常見于腫瘤、產(chǎn)褥期、全身性疾病、脫水、顱內(nèi)腫瘤以及口服避孕藥。凝血功能異常是CVST最常見的原因,其他的危險因素包括手術(shù)、頭部外傷、動靜脈畸形、感染、副腫瘤綜合癥和自身免疫性疾病。但30%的病例沒有發(fā)現(xiàn)潛在的病因[3]。本組研究發(fā)現(xiàn)既有傳統(tǒng)的誘因如中耳乳突炎,又有目前多見的誘因如腫瘤、口服避孕藥、腦外傷、產(chǎn)褥期以及免疫相關(guān)疾病。本組研究發(fā)現(xiàn)約25%的患者無明顯誘因。有文獻報道在控制不良的腎病或腎病綜合癥發(fā)病初期可出現(xiàn)CVST并發(fā)癥[4]。本組未發(fā)現(xiàn)伴有腎病綜合癥,僅有1例腎盂旁囊腫伴鈣化。Coutinho等發(fā)現(xiàn)624例CVST患者中75%是女性[5]。女性患者更為年輕,頭痛為主要臨床表現(xiàn)。65%的女性存在性別特定的危險因素(如口服避孕藥、圍產(chǎn)期、激素替代療法等),而且預后更好。本組研究發(fā)現(xiàn)男性患者較多,可能與收集病例數(shù)較少有關(guān)。女性患者有特定的誘因(如口服避孕藥,罹患SLE等)而且療效較佳。

CVST臨床癥狀多種多樣,缺乏特異性,以亞急性顱內(nèi)壓增高癥狀為主,可伴意識障礙、抽搐和偏癱等癥狀。某些患者僅表現(xiàn)頭痛這樣的孤立癥狀,其血栓部位多位于橫竇[6]。本研究CVST以亞急性起病多見,頭痛常見,有的病例僅僅以頭痛就診。本組研究發(fā)現(xiàn)白細胞增高、凝血功能異常(如高纖維蛋白原、血小板增高)較為多見,腫瘤標志物增高亦有助于提示或支持腫瘤診斷。這些改變均符合以前的相關(guān)文獻報道。

數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查是大多數(shù)血管成像的“金標準”。血管內(nèi)介入和CVST溶栓治療首選DSA。但是DSA作為一種侵入性檢查存在相應的風險(包括輻射和碘對比造影劑的不良反應),另外還有二維平面成像的局限性,不能反映顱內(nèi)受累腦組織的繼發(fā)改變,而且靜脈竇發(fā)育異常也可出現(xiàn)假陽性?；谶@些原因,無創(chuàng)成像技術(shù)正在顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)評價中發(fā)揮更大的作用。CT靜脈造影(CTV)以及釓增強技術(shù)為輔的磁共振靜脈造影(MRV)是靜脈竇血栓形成較好的診斷方法,在很多醫(yī)院已經(jīng)部分取代 DSA檢查[7]。本組研究發(fā)現(xiàn)2D-TOF M RV、3D-CE MRV非常有助于CVST的診斷。CVST最常累及橫竇和乙狀竇,其次為上矢狀竇,亦符合相關(guān)的文獻報道。由于CVST神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多樣性和非特異性,因此CT、MRI和MRV對于早期診斷和干預顯得至關(guān)重要。

Zubkov等采用量化評分的方法來評價CVST的嚴重程度和腦實質(zhì)病灶的關(guān)系,56例患者中19例存在腦實質(zhì)病灶,占到全部患者的34%;CVST的嚴重程度與大腦病灶增加之間有關(guān)(無腦實質(zhì)病灶患者評分1.9：有大腦病灶患者評分3.1,P=0.006)[8]。本組研究發(fā)現(xiàn)CVST伴有腦實質(zhì)病灶約占37.5%,其中腦實質(zhì)出血灶約占12.5%,而且存在腦實質(zhì)病灶的患者,其病情較重。這些都符合國外的文獻報道。

目前CVST的主要治療方法是使用抗凝劑,如劑量調(diào)整的肝素靜脈注射或體重調(diào)整的低分子肝素(LMWH)皮下注射(B級證據(jù)推薦)。伴有顱內(nèi)出血不是肝素治療的禁忌癥。現(xiàn)在對于急性期后口服抗凝藥物最佳維持時間仍然不甚清楚。目前認為繼發(fā)于一過性危險因素的患者可繼續(xù)服藥3個月;特發(fā)性CVST如雜合子型Ⅴ因子Leiden突變或凝血酶原基因G20210A突變和血漿Ⅷ因子水平增高的患者維持時間為6～12個月;反復發(fā)作和嚴重血栓形成的患者(如抗凝血酶,蛋白C或蛋白S缺乏癥,純合子型Ⅴ因子 Leiden突變或凝血酶原基因G20210A突變,抗磷脂抗體異常以及結(jié)合異常)可以考慮長期抗凝治療。另外13%的CVST患者臨床預后差,還可以選擇侵入性的血管內(nèi)溶栓治療。CVST往往伴隨著各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,如癲癇間,顱內(nèi)高壓等,需要相應的對癥處理[9,10]。本組研究發(fā)現(xiàn)患者接受抗凝治療后均未發(fā)生出血,癥狀緩解明顯,安全有效。

對于大量出血性腦靜脈閉塞患者,可因小腦幕切跡疝導致病情兇險,而不能從血管內(nèi)溶栓治療中獲益。因此有學者提出改變治療策略,對這些患者進行手術(shù)干預,施行大骨瓣減壓術(shù)。Coutinho等認為大骨瓣減壓術(shù)可以挽救生命并且改善預后[11]。本組研究發(fā)現(xiàn)行大骨瓣減壓術(shù)后可以改善癥狀。

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