魏偉民 黃 桑 李素婷

心肺復(fù)蘇(Cardiopulm onary resuscitation,CPR)成功后患者面臨的最嚴(yán)重的結(jié)果就是急性嚴(yán)重的缺血缺氧性腦損害,早期很難依靠臨床癥狀來(lái)判斷患者預(yù)后。然而,目前尚無(wú)較特異性和敏感性的指標(biāo)來(lái)輔助評(píng)估[1]。正常情況下神經(jīng)元特異性烯化醇(neuron-specific enolase,NSE)體液中含量很低,當(dāng)腦組織缺血、中毒或損傷時(shí),細(xì)胞膜的完整性受到破壞,NSE便從細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)。本研究通過(guò)測(cè)定心肺復(fù)蘇成功后患者血清中NSE含量,探測(cè)評(píng)估心肺復(fù)蘇后神經(jīng)功能預(yù)后的NSE臨界值,評(píng)測(cè)NSE含量評(píng)估的敏感性和特異性;分析NSE含量與G lasgow-Pittsburgh昏迷評(píng)分(GPC)相關(guān)性,探討兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估CPR后神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集為2009年1月～2010年6月本院神經(jīng)內(nèi)科和中心ICU收治的心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)(return of spontaneous circu lation,ROSC)仍處昏迷狀態(tài)的患者60例,其中男34例,女26例,年齡17～89歲,平均年齡(56.78±23.87)歲。其中腦出血16例,腦梗死11例,重型顱腦損傷13例,一過(guò)性低血壓、低血氧12例,有機(jī)磷中毒6例,酒精中毒2例。其中17例患者是在住院期間出現(xiàn)心跳呼吸驟停,立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇成功,43例由院外送入,患者復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間于心肺驟停后5～30 min不等。所有昏迷患者以意識(shí)轉(zhuǎn)清或好轉(zhuǎn)維持30 d以上,或者病死為觀(guān)察終點(diǎn)。根據(jù)預(yù)后將患者分為兩組：意識(shí)轉(zhuǎn)清或改善并生存時(shí)間大于30 d者為生存組,共27例;病死組共33例。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)指標(biāo) 對(duì)心肺復(fù)蘇患者行GPC評(píng)分,并在心肺復(fù)蘇后48 h行血清NSE檢測(cè)[2]。GPC評(píng)分量表內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、腦干反射、抽搐和自發(fā)性呼吸7部分,總分為35分,最佳為35分,最差為7分。臨床意義：一般認(rèn)為35為正常,34～28分時(shí)考慮有神經(jīng)功能損傷,27～16分為早期衰竭,15～8分時(shí)為腦衰竭,7分時(shí)則多為腦死亡。血清NSE水平的測(cè)定由檢驗(yàn)科專(zhuān)業(yè)人員采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)定量測(cè)定,使用儀哭為日本羅氏公司出品的Elecsys2010電發(fā)光全自動(dòng)免疫儀,試劑采用德國(guó)羅氏出品的NSE試劑盒。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,分析組間各指標(biāo)的差異性,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。評(píng)估血清NSE的最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)(Cutoff值),計(jì)算Cutoff值的靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標(biāo),特異度為橫坐標(biāo),繪制ROC曲線(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 生存組和病死組患者GPC評(píng)分和血NSE含量

病死組GPC評(píng)分和血NSE含量水平均高于生存組,兩組比較差異具有顯著性(P＜0.05),見(jiàn)表1。

2.2 病死組患者GPC評(píng)分和NSE含量的ROC曲線(xiàn)面積和最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)

利用受試者工作曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn)),以血清NSE水平來(lái)預(yù)測(cè)患者病死情況,其曲線(xiàn)下面積為0.756,P=0.001,95%可信區(qū)間為0.672～0.885。以Youden指數(shù)(=靈敏度+特異度-1)最大點(diǎn)為Cuto ff值,NSE水平為56.50 ng/m l,其診斷靈敏度為80.8%,特異度為65.6%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.5%,陰性預(yù)測(cè)值為76.6%,見(jiàn)圖1。

表1 生存組和病死組患者GPC評(píng)分和血 NSE含量比較(±s,n=6)

表1 生存組和病死組患者GPC評(píng)分和血 NSE含量比較(±s,n=6)

注：與生存組比較,*P＜0.05

項(xiàng)目 生存組(n=27) 病死組(n=33)GPC評(píng)分(分) 28.35±4.15 20.35±3.45*NSE含量(ng/m l) 49.87±30.58 130.8±86.79*

圖1 NSE預(yù)測(cè)患者病死的ROC曲線(xiàn)

2.3 不同血清NSE水平的預(yù)后比較

以Cutoff值為界將患者分為＜56.50 ng/m l組和≥56.50 ng/m l組。兩組在GPC評(píng)分及實(shí)際病死率方面均有顯著性差異(P均＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同NSE水平組GPC評(píng)分及實(shí)際病死情況

3 討 論

心肺復(fù)蘇后早期對(duì)腦損傷程度及預(yù)后的評(píng)估將影響心肺復(fù)蘇后的治療方案,我們臨床常用的評(píng)估腦損傷程度的方法如神經(jīng)系統(tǒng)查體、頭顱CT、MRI、電生理檢查(腦電圖、體感誘發(fā)電位)、腦組織氧消耗等由于敏感性和特異性較差,在心肺復(fù)蘇后早期不能顯示病灶或不能區(qū)分損害是暫時(shí)性還是永久性等原因而各有缺陷,尤其是在心肺復(fù)蘇后最初幾天,患者生命體征尚不穩(wěn)定,血流動(dòng)力學(xué)紊亂,或仍使用呼吸機(jī)或仍昏迷不合作,因此以上方法更不適用。

NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶,是反映外傷性腦損傷、卒中和缺血缺氧性腦病等神經(jīng)元損傷程度的一個(gè)較敏感的指標(biāo)。血清NSE測(cè)定相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)便易行,且比神經(jīng)影像學(xué)和電生理更能快速的反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的受損[3]。對(duì)其在腦血管病、腦外傷等各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的臨床意義,國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道,但有關(guān)其對(duì)心肺復(fù)蘇后腦損傷程度的評(píng)估作用卻少見(jiàn)報(bào)道。本研究中病死組與生存組的GPC評(píng)分和NSE含量水平比較差異顯著。確定NSE含量的cutoff值為56.50 ng/m l,以NSE含量是否≥56.50 ng/m l分組,兩組患者在GPC評(píng)分及實(shí)際病死率同樣差異顯著。同時(shí),可以看到NSE＜56.50 ng/m l時(shí),患者病死率為19.23%,當(dāng)NSE≥56.50 ng/m時(shí),患者病死率為64.71%。同時(shí)NSE含量≥56.50 ng/m l組比＜56.50 ng/m l組的GPC評(píng)分低,說(shuō)明當(dāng)血清NSE≥56.50 ng/m l時(shí),患者存在著嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。研究結(jié)果的一致性,說(shuō)明了血清NSE水平與GPC評(píng)分一樣,可以反映腦功能損傷的嚴(yán)重程度,本研究表明心肺復(fù)蘇后患者血清NSE水平與腦復(fù)蘇的預(yù)后密切相關(guān),高水平NSE患者往往預(yù)示著腦復(fù)蘇的失敗,國(guó)外學(xué)者報(bào)道NSE預(yù)測(cè)腦復(fù)蘇后判斷腦損傷的 cutoff值為 33 ng/m L 至 80 ng/m L[4、5],與本研究接近。

心肺驟停后,由于腦細(xì)胞缺血缺氧,造成大量神經(jīng)元損傷,NSE可從損傷的神經(jīng)元內(nèi)漏出,跨過(guò)血腦屏障進(jìn)入體循環(huán),因而在心肺復(fù)蘇后患者外周血中可檢測(cè)到NSE濃度的升高[6]。本研究確定了我院及合作醫(yī)院的NSE評(píng)估的臨界值,且其對(duì)顱內(nèi)損傷具有一定的敏感性和特異性。我院廣泛應(yīng)用NSE含量測(cè)定聯(lián)合GPC評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后,及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者腦缺血缺氧的嚴(yán)重性及病情變化,從而可指導(dǎo)治療,提高患者的存活率?？梢?jiàn),在心肺復(fù)蘇后早期測(cè)定患者血清NSE水平,并聯(lián)合GPC評(píng)分對(duì)評(píng)估腦復(fù)蘇預(yù)后具有一定的臨床意義。

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