王艷丹， 史保院， 聶 鵬， 袁天華

1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 開(kāi)封 475000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科，河南 開(kāi)封475000

耳鳴是一種常見(jiàn)的耳科臨床癥狀。人們根據(jù)耳鳴聲音的特點(diǎn)，把耳鳴分為搏動(dòng)性耳鳴和非搏動(dòng)性耳鳴。頭頸部器官、血管及其他組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的異常聲音，通過(guò)相鄰結(jié)構(gòu)向內(nèi)傳入內(nèi)耳，使患者感受到有一定節(jié)律的聲音，被稱為搏動(dòng)性耳鳴。由血管因素引起的，被稱為血管性搏動(dòng)性耳鳴。這一類耳鳴，臨床癥狀可輕可重，輕者無(wú)任何影響，重者可能會(huì)引起患者恐慌，或者影響夜間睡眠質(zhì)量，對(duì)患者正常工作和生活造成嚴(yán)重困擾。根據(jù)責(zé)任血管類型不同，搏動(dòng)性耳鳴被細(xì)分為動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴和靜脈性搏動(dòng)性耳鳴。動(dòng)脈性搏動(dòng)性耳鳴病因主要包括有動(dòng)脈粥樣硬化、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、頸內(nèi)動(dòng)脈周圍顳骨廣泛氣化、頸動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、迷路動(dòng)脈壓迫第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)、迷走頸內(nèi)動(dòng)脈等。靜脈性搏動(dòng)性耳鳴病因主要包括硬腦膜竇狹窄、硬腦膜竇血栓、頸靜脈球異常(頸靜脈球高位、頸靜脈球憩室、頸靜脈球裸露、大頸靜脈球)、導(dǎo)靜脈走行異常、乙狀竇憩室、乙狀竇溝骨壁缺損等[1-2]。其中，乙狀竇相關(guān)病變引起的耳鳴，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的引起靜脈性搏動(dòng)性耳鳴的重要病因之一[3]。1995 年，Mehall 醫(yī)師第一次報(bào)道了此類病例[4]，相關(guān)工作也隨之開(kāi)展。隨著臨床病例的累積，大家認(rèn)為手術(shù)效果明顯，治愈率高。經(jīng)乳突乙狀竇骨壁重建術(shù)治療乙狀竇骨壁缺損取得很好的臨床效果，逐漸受到國(guó)內(nèi)專家同行們的重視[5]。我們科室也開(kāi)展了相關(guān)的實(shí)踐工作，針對(duì)診斷明確、排除其他原因、因乙狀竇骨壁缺損引起的搏動(dòng)性耳鳴患者，實(shí)行乳突進(jìn)路乙狀竇骨壁重建術(shù)[6]，取得了良好的療效，隨訪4～20 mon，搏動(dòng)性耳鳴均減輕或消失。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年9 月至2020 年7 月由于乙狀竇骨壁缺損引起的搏動(dòng)性耳鳴病例，選擇接受手術(shù)治療、術(shù)后隨訪資料完整的患者6 例：男1 例，女5 例；年齡23～59 歲，平均40.5 歲；病程3 mon～5 a。6 例患者的主訴均為搏動(dòng)性耳鳴，1 例伴右側(cè)耳悶，搏動(dòng)節(jié)律與心率一致；耳科?？茩z查與聽(tīng)力學(xué)檢查未見(jiàn)異常(見(jiàn)表1)。該研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

接受手術(shù)的患者均同時(shí)滿足下列條件：①術(shù)前檢查，為乙狀竇骨壁缺損引起的搏動(dòng)性耳鳴；②影像學(xué)檢查排除其他引起搏動(dòng)性耳鳴的病因，如動(dòng)靜脈瘺、特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥、顱內(nèi)占位等；③壓頸試驗(yàn)(+)；④耳鳴均嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤其是夜間睡眠；⑤患者全身?xiàng)l件可以耐受手術(shù)；⑥患者充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及必要性，理解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性，并在手術(shù)同意書簽字；⑦所有患者均接受耳鳴評(píng)價(jià)量表(TEQ)評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度[7-8]。

1.2.2 術(shù)前影像及結(jié)果

所有手術(shù)患者均行顳骨高分辨率CT(HRCT)掃描，顯示乙狀竇前外側(cè)壁不同程度的骨壁缺損，與乳突氣房相鄰，見(jiàn)圖1。

圖1 不同程度的乙狀竇骨質(zhì)缺損的影像學(xué)表現(xiàn)A.缺損范圍較大；B.缺損范圍較小

參照其他學(xué)者的研究[6]，進(jìn)行乙狀竇骨質(zhì)缺損范圍測(cè)量的一致性評(píng)價(jià)。乙狀竇缺損范圍的測(cè)量方法為：在顳骨軸位CT 上，測(cè)量最大距離的缺損位置即為該患者的乙狀竇缺損范圍。所有患者的缺損范圍，見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均行顱內(nèi)血管減影血管造影(DSA)或頭顱MRI 及MRA/MRV(碘造影劑過(guò)敏者可選)，排除其他可能引起搏動(dòng)性耳鳴的疾病(如動(dòng)靜脈瘺，頸靜脈球高位，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，鼓室體瘤等)。

表1 入組接受手術(shù)患者相關(guān)資料

1.2.3 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉情況下，采用耳后切口。切開(kāi)耳后皮膚后，逐層分離耳后組織，留取顳肌筋膜備用，留取蒂在耳后溝的肌骨膜瓣，暴露乳突皮質(zhì)，留取乳突皮質(zhì)骨粉及直徑1 cm 左右小片骨片備用。根據(jù)術(shù)前顳骨CT 閱片情況，估計(jì)乙狀竇骨壁缺損大概位置，行輪廓化，暴露乙狀竇。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)前閱片情況，調(diào)整輪廓化的范圍，確定乙狀竇骨壁缺損位置，去除周圍乳突氣房，充分暴露乙狀竇骨壁缺損處(見(jiàn)圖2)。將預(yù)留骨粉重新塑形后置于乙狀竇骨壁缺損處，顳肌筋膜覆蓋骨片上，并以膠水固定，關(guān)閉術(shù)腔(見(jiàn)圖3)。術(shù)后放置引流條引流術(shù)腔48 h。如果患者乙狀竇骨壁缺損范圍較小，也可以以骨蠟代替骨粉，置于骨壁缺損處。本文入組病例中有1 例患者(見(jiàn)圖2)術(shù)前測(cè)量骨壁缺損范圍為2.51 mm，行骨蠟填補(bǔ)乙狀竇骨壁缺損，術(shù)后觀察療效，與放置骨粉效果一致(見(jiàn)圖4)。

圖2 術(shù)中顯示的乙狀竇前外側(cè)壁骨質(zhì)缺損

圖3 骨粉及膠水加固

圖4 小范圍骨質(zhì)缺損，以骨蠟加固

1.2.4 手術(shù)療效評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪

術(shù)后給予所有患者耳鳴評(píng)估量表(TEQ)[8-9]、純音聽(tīng)閾測(cè)定檢查，4 例患者術(shù)后第1 天搏動(dòng)性耳鳴即完全消失，1 例患者術(shù)后第1 天出現(xiàn)明顯減輕，1例患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)明顯減輕，兩例患者均在術(shù)后第5 天行耳鳴評(píng)估量表Ⅰ級(jí)(2 分)，自覺(jué)輕微耳鳴，不影響生活。1 mon 復(fù)查顳骨高分辨CT(HRCT)，觀察乙狀竇、乳突情況，并與術(shù)前影像對(duì)比進(jìn)行結(jié)果分析。隨訪4～20 mon，所有患者均未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，均無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降、耳悶，無(wú)腦脊液耳漏，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。

療效評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)耳鳴評(píng)估量表標(biāo)準(zhǔn))：痊愈，耳鳴消失；顯效，耳鳴程度降低≥2 級(jí)；有效，耳鳴程度降低1 級(jí)；無(wú)效，耳鳴程度無(wú)改變[7-8]。

2 討論

本文6 例患者均取得良好療效的原因，推測(cè)如下：①乙狀竇骨壁加固后，隔音的作用明顯增強(qiáng)，阻隔了與脈搏一致的聲音在乙狀竇內(nèi)的傳導(dǎo)；②手術(shù)當(dāng)中，切除了部分乳突骨質(zhì)，尤其是部分乳突氣房，聲音的骨傳導(dǎo)被減弱，血管內(nèi)搏動(dòng)性的聲音信號(hào)傳導(dǎo)被進(jìn)一步弱化；③本組患者乙狀竇骨壁缺損處部分常常伴有較大的乳突氣房，據(jù)此推斷此處乳突氣房充當(dāng)了共鳴腔的作用，放大了乙狀竇內(nèi)產(chǎn)生的搏動(dòng)性聲音，手術(shù)磨除該處乳突氣房后，共鳴腔的作用消失，進(jìn)一步弱化了搏動(dòng)音的傳導(dǎo)。

嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)征來(lái)選擇手術(shù)患者：①癥狀與心跳節(jié)律一致的耳鳴，運(yùn)動(dòng)或頭低位時(shí)加重；②壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性；③聽(tīng)力正常；④影像學(xué)檢查見(jiàn)患側(cè)乙狀竇前外側(cè)壁部分骨壁缺損，并排除其他可能引起耳鳴的原因，如頸靜脈球高位、鼓室體瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、頭頸部惡性腫瘤等；⑤與患者及家屬做好充分的醫(yī)患溝通，給患者合理的術(shù)后期待，理解手術(shù)的必要性；⑥術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，有心理疾病的患者不能被納入研究范圍。

乙狀竇位于顱骨乙狀竇溝內(nèi)，向前內(nèi)在頸靜脈孔區(qū)移行為頸內(nèi)靜脈。乙狀竇溝是由乳突后緣與枕骨所形成的骨性凹槽，因此，乙狀竇腔與乳突氣房關(guān)系非常密切[1]。正常情況下，中耳乳突腔與乙狀竇之間存在致密性骨壁，能有效屏蔽血管搏動(dòng)聲向耳蝸的傳導(dǎo)[10-11]。對(duì)于乙狀竇異常的情況，相關(guān)文獻(xiàn)[12]對(duì)乙狀竇結(jié)構(gòu)的異常進(jìn)行了詳細(xì)描述，其中主要是乙狀竇憩室及乙狀竇骨壁缺損的形成。如果乙狀竇溝的骨壁發(fā)生缺損，則乙狀竇突入乳突腔，并借此將血管的搏動(dòng)聲傳遞至中耳，形成誘發(fā)搏動(dòng)性耳鳴的因素之一。

據(jù)文獻(xiàn)[13]統(tǒng)計(jì)，乙狀竇異常引起的搏動(dòng)性耳鳴的發(fā)生率最高，約占23%。乙狀竇異常包括乙狀竇前移、乙狀竇憩室、乙狀竇骨壁缺損、乙狀竇橫竇交界處狹窄等。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，乙狀竇憩室、乙狀竇骨壁缺損及乙狀竇橫竇交界處狹窄均可引起搏動(dòng)性耳鳴。本文討論的是手術(shù)治療乙狀竇相關(guān)病變導(dǎo)致的血管性搏動(dòng)性耳鳴的治療效果及評(píng)價(jià)，因乙狀竇橫竇交界處狹窄需行介入治療，故不在本文討論范圍。納入本文病例討論的是病因之一：乙狀竇骨壁缺損。對(duì)于搏動(dòng)性耳鳴較重的、明顯影響工作及生活質(zhì)量的患者，乙狀竇骨壁修復(fù)加固手術(shù)是值得推薦的選擇。手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小，術(shù)后效果好，如果缺損范圍較小，直接用骨蠟加固，簡(jiǎn)單易行、方便可靠。

術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意：要將乙狀竇血管壁與乳突蜂房完全分隔；注意術(shù)中盡量減少壓迫乙狀竇，也不要改變乙狀竇的腔徑，盡量避免引起術(shù)后顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)；注意保持乙狀竇壁光滑完整，避免劇烈出血及外來(lái)物質(zhì)進(jìn)入乙狀竇，防止乙狀竇靜脈血栓形成的可能[14]。術(shù)后主要的并發(fā)癥包括顱內(nèi)壓增高、腦脊液耳漏、眩暈、聽(tīng)力下降及耳悶等。

為了明確搏動(dòng)性耳鳴的病因，必須詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，同時(shí)完善相關(guān)?？撇轶w及輔助檢查。詢問(wèn)病史時(shí)，還需仔細(xì)詢問(wèn)患者用藥史，尤其是合并高血壓的患者，因?yàn)檠芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑也可導(dǎo)致搏動(dòng)性耳鳴。除一般耳鼻咽喉科常規(guī)?？茩z查，頭頸部的聽(tīng)診、患者頭位改變時(shí)自身感知耳鳴的變化也比較重要，有助于我們鑒別動(dòng)脈性耳鳴及靜脈性耳鳴。在輔助檢查中，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估極其重要，至少應(yīng)包含顳骨HRCT、頭顱血管(CTV) CT 血管造影、(CTA)CT 靜脈造影術(shù)及頭顱血管DSA，對(duì)于碘過(guò)敏的患者，可以選擇頭顱磁共振成像(MRI)及磁共振動(dòng)脈血管造影(MRA)、磁共振靜脈血管造影(MRV)。顳骨高分辨CT 可以清晰地顯示顳骨細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，排除一些常見(jiàn)的中耳及內(nèi)耳相關(guān)疾病。頭顱血管CTA、CTV 能夠提示是否伴有顱內(nèi)動(dòng)靜脈異常，以幫助我們術(shù)前準(zhǔn)確排除顱內(nèi)血管病變，同時(shí)顯示是否存在乳突導(dǎo)靜脈。另外，腦血管DSA 被認(rèn)為是血管病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)血管的病變，包括動(dòng)脈性和靜脈性，如頸靜脈球高位、頸靜脈球憩室、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等。在臨床工作中，通常將CT 下血管造影或DSA 作為擬施行乙狀竇骨壁修復(fù)治療搏動(dòng)性耳鳴患者術(shù)前重要的影像學(xué)檢查。但是，據(jù)有關(guān)學(xué)者[15]研究，即使是完善各種檢查，仍有30%的患者查不出耳鳴的原因。

目前，我們總結(jié)的乙狀竇病變引起搏動(dòng)性耳鳴的患者，有以下特點(diǎn)：①多為中年女性；②右側(cè)為主——原因考慮為右側(cè)頸內(nèi)靜脈移行為無(wú)名靜脈，回流入右心房的路徑較左側(cè)短，與左側(cè)相比，為優(yōu)勢(shì)側(cè)，靜脈回流時(shí)更易形成湍流，故病變多為右側(cè)；③乙狀竇前外側(cè)壁病變多見(jiàn)——橫竇與乙狀竇交界處角度近乎直角，血流對(duì)前外側(cè)壁沖擊明顯，故出現(xiàn)乙狀竇憩室或者乙狀竇骨壁缺損的位置多為乙狀竇前外側(cè)壁；④患側(cè)乳突多氣化良好。

但是，在臨床工作中，我們還是發(fā)現(xiàn)一些目前不能解釋的問(wèn)題，比如搏動(dòng)性耳鳴的病因和發(fā)病機(jī)制，其發(fā)生是否與良性顱內(nèi)高壓有關(guān)，尚待進(jìn)一步明確。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，身體結(jié)構(gòu)相似，男性患者明顯比女性患者發(fā)病率低，目前還無(wú)法解釋女性發(fā)病率高的原因。部分因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乙狀竇病變的病例，包括乙狀竇憩室及乙狀竇骨壁缺損的病理性改變，但患者并非是因?yàn)椴珓?dòng)性耳鳴前來(lái)就診，目前仍不能解釋原因。神經(jīng)外科有乙狀竇前入路及乙狀竇后入路的手術(shù)方式，此類手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)乙狀竇骨質(zhì)缺損，但是我們還沒(méi)有收治此類患者，尤其是有前壁骨質(zhì)缺損的患者提出搏動(dòng)性耳鳴的疑問(wèn)，后續(xù)需要與神經(jīng)外科醫(yī)師及接受相關(guān)手術(shù)的患者溝通，以取得更多有效、真實(shí)的數(shù)據(jù)。另外，乙狀竇骨壁缺損的范圍大小，與搏動(dòng)性耳鳴的嚴(yán)重程度，兩者的相關(guān)性有多大，目前尚缺乏有效數(shù)據(jù)。乙狀竇骨壁缺損的范圍與術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況的相關(guān)性，尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。未來(lái)，我們還需要多中心、大樣本、前瞻性，隨機(jī)對(duì)照研究，以探討搏動(dòng)性耳鳴的手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效。