黃 燕,陳浩波,林 本,李福祥,古志輝,李又佳,

周偉坤,陳東梅,莫俊寧,林俏明,李妙嫦

介入治療是近年神經(jīng)科的熱點(diǎn)和重大進(jìn)展之一,血管內(nèi)支架成形術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄具有即時(shí)開(kāi)通狹窄動(dòng)脈、微創(chuàng)和適應(yīng)證廣的優(yōu)點(diǎn),國(guó)內(nèi)外應(yīng)用逐漸增多[1]。我院應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性腦動(dòng)脈狹窄病人10例,現(xiàn)將術(shù)后情況及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析,并對(duì)其安全性和近遠(yuǎn)期療效做出評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2010年9月我科住院的癥狀性中重度腦動(dòng)脈狹窄病人10例(狹窄≥50%),其中男 7例,女 3例;年齡47歲～76歲,平均62.7歲。主要臨床表現(xiàn):反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作2例,腦梗死8例。頸部血管彩超、腦動(dòng)脈多排螺旋CT血管造影(CTA)及磁共振血管造影(MRA)提示腦動(dòng)脈狹窄。全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí):頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5例,椎動(dòng)脈狹窄2例,大腦中動(dòng)脈狹窄3例。狹窄程度達(dá)90%以上2例,70%～90%7例,50%～69%1例。狹窄長(zhǎng)度1 cm～3 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行凝血功能、血生化全套及免疫8項(xiàng)等檢查;術(shù)前5 d～7 d口服阿司匹林300 mg/d,氯吡格雷75 mg/d。

1.2.2 手術(shù)方法 局麻或全麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行Seldinger術(shù)穿刺,置入6F或8F導(dǎo)管鞘,全身肝素化。將導(dǎo)引導(dǎo)管送至血管狹窄段附近行血管造影,測(cè)量狹窄血管的長(zhǎng)度及直徑;選取合適的血管內(nèi)支架,將微導(dǎo)絲小心通過(guò)血管狹窄處,在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置,使支架跨過(guò)血管狹窄部位,使支架完全覆蓋狹窄段;然后緩慢釋放支架。嚴(yán)重狹窄者先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張;有條件和必須使用保護(hù)傘的病人,先將保護(hù)傘在狹窄血管遠(yuǎn)端釋放,再沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲導(dǎo)入支架。造影復(fù)查效果滿(mǎn)意后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制血壓,口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d,皮下注射低分子肝素鈣5 000 U,1次/12 h;6個(gè)月后單服阿司匹林100 mg/d。

1.2.4 術(shù)后隨訪 所有手術(shù)病人于3個(gè)月～12個(gè)月行頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)檢查,或行全腦血管DSA檢查。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)成功率達(dá)100%,支架定位均準(zhǔn)確,支架放置過(guò)程順利,支架形態(tài)滿(mǎn)意,造影均顯示血流通暢。3例頸動(dòng)脈狹窄使用了保護(hù)傘。術(shù)后7例病人狹窄完全消失,3例狹窄程度減少70%以上。8例病人術(shù)后癥狀消失,2例術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。1例病人術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣,經(jīng)局部注入尼莫地平,痙攣緩解。1例頸動(dòng)脈狹窄病人球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)血壓、心率驟降,經(jīng)予阿托品靜脈注射、升壓治療后緩解,支架植入順利。1例術(shù)后并發(fā)上消化道出血,經(jīng)抑酸、護(hù)胃,局部止血等處理后治愈。

隨訪10例病人,7例病人3個(gè)月～12個(gè)月后復(fù)查DSA,3例病人3個(gè)月～12個(gè)月行頸部血管超聲及TCD檢查,支架內(nèi)均無(wú)血栓形成或內(nèi)膜增厚。隨訪4個(gè)月～18個(gè)月,所有病人無(wú)卒中臨床復(fù)發(fā),頭CT或MR掃描未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有新的腦梗死灶。10例病人臨床資料詳見(jiàn)表1。

表1 10例病人臨床資料

3 討 論

缺血性腦卒中的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率目前仍是臨床亟待解決的難題,它主要是腦動(dòng)脈狹窄或閉塞所致。腦動(dòng)脈狹窄可分為無(wú)癥狀和癥狀性?xún)深?lèi),癥狀性腦動(dòng)脈狹窄一直是臨床治療的難點(diǎn),也更易受到醫(yī)生和病人的重視和關(guān)注,其常見(jiàn)治療方法有藥物、外科手術(shù)和介入治療。藥物很難逆轉(zhuǎn)腦動(dòng)脈狹窄,亦常不能防止卒中的發(fā)作。外科顱內(nèi)外血管吻合術(shù)及動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)損傷大,風(fēng)險(xiǎn)較高,且深部動(dòng)脈手術(shù)難以實(shí)施,國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段開(kāi)展較少[1,2]。血管內(nèi)支架成形術(shù)治療腦動(dòng)脈狹窄在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間尚短,因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,適應(yīng)證廣,心肺功能較差的病人也能耐受,既可在內(nèi)膜剝脫術(shù)難以達(dá)到的頸動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)實(shí)施[3],甚至還可在大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等次級(jí)血管實(shí)施,故受到廣大神經(jīng)科醫(yī)生及病人的歡迎,應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

支架內(nèi)再狹窄仍是介入治療急需解決的一大難題。支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制尚不清楚,可能與血管的彈性回縮、血管的重塑形及內(nèi)膜過(guò)度增生有關(guān)。通過(guò)充分做好支架置入前的預(yù)擴(kuò)張、選擇合適的支架,術(shù)后常規(guī)抗凝、雙抗血小板治療,積極防治卒中危險(xiǎn)因素等措施,可減少再狹窄發(fā)生率[4,5]。本組病例平均隨訪10個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪18個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)1例支架內(nèi)再狹窄,這可能與我們積極預(yù)防,同時(shí)隨訪時(shí)間尚較短有關(guān)。

血管內(nèi)支架成形術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為支架表面形成血栓和術(shù)中動(dòng)脈斑塊脫落造成腦栓塞,尤其在球囊擴(kuò)張與支架釋放過(guò)程中,它可致遠(yuǎn)端動(dòng)脈的急性閉塞,造成新的神經(jīng)功能缺損,甚至危及病人生命。全身肝素化、手術(shù)前后強(qiáng)化抗血小板治療和腦保護(hù)傘的發(fā)明降低了這種并發(fā)癥的發(fā)生。準(zhǔn)確測(cè)量狹窄的直徑、長(zhǎng)度,選擇合適支架,介入治療過(guò)程中動(dòng)作輕柔,進(jìn)行支架釋放時(shí)應(yīng)遵循輕柔、緩慢擴(kuò)張的原則,壓力一般不應(yīng)超過(guò)0.8 MPa,這些措施有利于進(jìn)一步減少血管閉塞、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管閉塞,立即予尿激酶2×105U導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射,復(fù)查血管造影觀察閉塞血管是否再通[2]。本組無(wú)一例出現(xiàn)血管閉塞等并發(fā)癥。3例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人使用了保護(hù)傘,均未發(fā)生腦栓塞并發(fā)癥。保護(hù)傘基本不影響腦的血流灌注,不影響造影結(jié)果,使用較方便。因此,頸動(dòng)脈支架置入可放置保護(hù)傘后施行,以減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

腦血管痙攣亦為常見(jiàn)并發(fā)癥,多因血管對(duì)機(jī)械性刺激敏感、動(dòng)脈扭曲、導(dǎo)引管及腦保護(hù)傘不易到位、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。術(shù)中以微泵維持注射尼莫地平可降低血管痙攣的發(fā)生率[2]。本組1例大腦中動(dòng)脈狹窄病人,術(shù)中發(fā)生血管痙攣,經(jīng)緩慢注入尼莫地平后痙攣緩解,手術(shù)順利完成。

圍術(shù)期的處理是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵之一,國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為雙抗血小板治療優(yōu)于單一抗血小板藥物,且出血風(fēng)險(xiǎn)的增加并不大,術(shù)前后常規(guī)雙抗血小板治療和術(shù)后短期肝素的應(yīng)用可有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成[5]。

術(shù)后腦高灌注綜合征是嚴(yán)重的并發(fā)癥,尤其在狹窄程度＞80%的病人,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血往往是致死性的。因高灌注綜合征致死率高,故要重視及做好預(yù)防。圍術(shù)期嚴(yán)格控制血壓于目標(biāo)水平、防止出現(xiàn)血壓波動(dòng)幅度過(guò)大,是防止腦高灌注綜合征的有效手段[5]。本組病例無(wú)一例發(fā)生腦高灌注綜合征,這與嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制血壓有關(guān)。

術(shù)中應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè),控制高血壓的同時(shí)應(yīng)避免低血壓致腦灌注不足,尤其在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄病人中。術(shù)中血壓、心率驟降多因球囊擴(kuò)張或支架植入后刺激頸動(dòng)脈竇部壓力感受器,使迷走神經(jīng)沖動(dòng)增強(qiáng)所致。目前認(rèn)為對(duì)狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)壓力宜低,支架釋放時(shí)最好兩端跨越頸動(dòng)脈竇部并完全覆蓋狹窄段,以防支架邊緣刺激頸動(dòng)脈竇部引起頸動(dòng)脈竇部綜合征[6]。本組有1例頸動(dòng)脈狹窄病人球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)血壓、心率驟降,經(jīng)予阿托品靜脈注射、升壓治療后緩解,支架植入順利。

本組病例術(shù)后相關(guān)癥狀全部改善,全部病人均未發(fā)生卒中復(fù)發(fā)。表明血管內(nèi)支架成形術(shù)能明確改善與狹窄相關(guān)的癥狀,對(duì)缺血性卒中的預(yù)防和治療起著非常重要的作用。

總之,本組血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性腦動(dòng)脈狹窄成功率為100%,術(shù)后靶血管狹窄率明顯改善,病人均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。這說(shuō)明準(zhǔn)確全面的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇和熟練規(guī)范的術(shù)中操作對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要。術(shù)后隨訪4個(gè)月～18個(gè)月未發(fā)生靶血管再狹窄、復(fù)發(fā)卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及死亡。提示血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性腦動(dòng)脈狹窄比較安全,短期療效較好。由于本組病例較少,隨訪時(shí)間尚短,其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效有待于進(jìn)一步繼續(xù)追蹤觀察。

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