武澗松,黃兆同,閆 濤,彭石林

慢性腦供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency,CCCI)由日本學(xué)者1990年首次提出,我國腦血管病分類中尚無此疾病名稱及診斷標(biāo)準(zhǔn),但CCCI患者臨床上非常多見,是老年常見病、多發(fā)病[1]。近年來,CCCI研究逐漸深入,研究發(fā)現(xiàn)CCCI存在不同程度的認(rèn)知功能障礙(cognitive dysfunction,CD),且與血管性癡呆、Alzheimer病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。目前CCCI認(rèn)知障礙研究以基礎(chǔ)研究為主,臨床研究相對較少,對情緒與認(rèn)知功能的關(guān)注更少。本研究應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)觀察不同亞型CCCI患者早期認(rèn)知損傷的特點(diǎn),同時分析其與情緒狀態(tài)的相關(guān)性,以期引起臨床醫(yī)生對CCCI早期認(rèn)知功能障礙及綜合干預(yù)的重視。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年6月—2011年2月我院急診科、體檢中心就診的126例CCCI患者為研究組,其中男70例,女56例,年齡60歲～78歲(67.46歲±9.52歲),分為前循環(huán)(頸內(nèi)動脈)供血不足型(A組)69例,后循環(huán)(椎-基底動脈)供血不足型(B組)57例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2000年日本卒中會議標(biāo)準(zhǔn)[2]:①有頭暈、頭痛、頭沉頭昏等自覺癥狀,呈波動性;②體檢無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征;③眼底/TCD動脈硬化指征;④MRI檢查無血管病引起的腦器質(zhì)性改變;⑤排除其他疾病引起的上述癥狀,如前庭-迷路疾病、眼科疾病、頸椎病、感染性疾病、外傷性疾病、貧血;⑥D(zhuǎn)SA/MRA/TCD/頸動脈超聲提示腦灌注動脈閉塞或狹窄;⑦腦循環(huán)測定示腦血流灌注減低。前6項為必備條件,⑦為參考條件,前6項或前6項+⑦則可確診。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重視、聽功能障礙和失語,不能參與調(diào)查者;存在影響認(rèn)知功能測定因素的患者(如:神經(jīng)精神病史、情感障礙、服用抗焦慮憂郁藥物、帕金森病等);其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷;存在嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病者。對照組為同期體檢中心 90名健康老人[3],男 50名,女40名,年齡60歲～77歲(66.83歲±10.75歲),身心健康,頭部CT/MRI檢查正常。各組間基線均衡,年齡、性別構(gòu)成等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能評價 采用M oCA中文版評價認(rèn)知功能。包括8個認(rèn)知領(lǐng)域,30個單項,每項回答正確賦值1分,回答錯誤或回答不知道賦值0分,總分范圍0～30分,≥26分為認(rèn)知正常,受教育年限≤12年,≥25分為認(rèn)知正常。在統(tǒng)一的內(nèi)科診室完成,室內(nèi)安靜,被試病情平穩(wěn),時間 09:00～11:30,時長 10 min～15 min,被試獨(dú)立回答,當(dāng)場回收問卷,均由2名受統(tǒng)一培訓(xùn)的心理醫(yī)生盲法完成,兩者間一致性系數(shù)初測為0.913。

1.2.2 情緒狀態(tài)評價 采用正性負(fù)性情緒量表(positive and negative affect scale,PANAS)中文修訂版[4],包含了兩個情緒維度即正性情緒(PA)和負(fù)性情緒(NA),各10個條目,要求被試者根據(jù)個人近2周的實際情況回答問卷,評分為5級評分制(幾乎沒有為1級,比較少為 2級,中等程度為3級,比較多為4級,極其多為5級)。PA得分高表示個體精力旺盛,全神貫注和快樂的情緒狀況,而得分低者表明情緒淡漠,NA得分高表示個體主感覺困惑、痛苦的情緒狀態(tài),得分低表示鎮(zhèn)定。測試由另外2名受統(tǒng)一培訓(xùn)的心理醫(yī)生盲法完成,兩者間一致性系數(shù)初測為0.920,時長約20 min,余測試條件同上。檢測前48 h被咖啡、酒精類飲品,避免疲勞、睡眠障礙和情緒波動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,構(gòu)成比分析用卡方檢驗,均數(shù)比較用單因素方差分析,兩兩比較用q檢驗,相關(guān)分析采用二元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 CCCI患者認(rèn)知功能障礙的一般情況 共發(fā)放M oCA問卷216份,回收216份,回收率 100%,剔除無效問卷2份,有效問卷214份,研究組125份,對照組89份。研究組認(rèn)知功能障礙總體檢出率為64.80%,顯著高于對照組的21.35%(P＜0.05)。各組間認(rèn)知功能障礙檢出率的比較見表1。

表1 各組認(rèn)知功能障礙檢出率比較

2.2 CCCI患者認(rèn)知功能障礙的變化 研究組M oCA總分均數(shù)為(20.28±7.01)分,顯著低于對照組(P＜0.01),各組間MoCA總分和因子分的比較見表2。

表2 各組M oCA評分比較(±s)分

表2 各組M oCA評分比較(±s)分

組別 n 視空間執(zhí)行能力 命名 注意與計算力 語言流暢 抽象思維 延時記憶 定向力 MoCA總分對照組 89 3.91±0.68 2.73±0.525.59±0.432.66±0.35 0.93±0.593.25±0.56 5.74±0.6326.23±2.12 A組 68 2.90±0.541) 2.68±0.645.39±0.611.80±0.921) 1.02±0.572.58±0.761) 5.70±0.3920.54±7.161)B組 57 3.40±0.721)2) 2.70±0.495.47±0.582.27±0.811)2) 0.95±0.601.97±1.151)2) 5.58±1.0219.96±6.821)F值 9.56 1.95 2.77 8.04 2.94 11.71 2.86 7.41 P 0.000 0.133 0.086 0.005 0.076 0.000 0.082 0.006與對照組比較,1)P＜0.05;與A組比較,2)P＜0.05

2.3 CCCI患者情緒狀態(tài)的變化 共發(fā)放PANAS問卷216份,全部收回,回收率100%,剔除無效問卷 1份,有效問卷 215份,研究組126份,對照組89份。分析顯示,研究組NA評分均數(shù)為(28.35±4.41)分,A組為(24.56±5.02)分,B組(31.70±3.22)分,均顯著高于對照組的(18.79±4.66)分(P＜0.01),B組高于A組(P＜0.05)。PA評分研究組為(25.53±5.28)分,A組為(23.64±4.37)分,B組(26.09±5.75)分,均顯著低于對照組的(32.40±4.82)分(P＜0.01),而亞組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 情緒與CCCI患者認(rèn)知功能狀態(tài)的相關(guān)性 以患者M(jìn)oCA總分為應(yīng)變量(Y),PANAS評分為自變量(Xi),進(jìn)行二元線性回歸,詳見表3。

表3 CCCI患者情緒與認(rèn)知功能狀態(tài)(Y)的回歸分析

3 討 論

慢性腦供血不足是近10年來發(fā)現(xiàn)的較新的病種,生理概念指大腦整體血液供應(yīng)低于40 mL/(100 g?min)～60 mL/(100 g?min)的狀態(tài)。目前,普遍認(rèn)為CCCI是一種常見的缺血性腦血管病,60歲以上人群中,發(fā)病率約60%[5],但由于CCCI起病隱襲,癥狀缺乏特異性,臨床診斷較為困難,是老年健康的“隱形殺手”,這種現(xiàn)象在人口老齡化加速發(fā)展的當(dāng)代背景下日漸突出。CCCI研究已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注。

研究提示,長期的慢性腦血流灌注不足使腦組織產(chǎn)生慢性缺血,從而產(chǎn)生不同程度的病理損傷,使認(rèn)知功能受到損傷,嚴(yán)重者出現(xiàn)癡呆。楊宇等[6]觀察到慢性腦缺血可損害大鼠的學(xué)習(xí)記憶和空間定位能力。Bennett等[7]研究發(fā)現(xiàn),慢性缺血可引起大鼠大腦皮質(zhì)和海馬組織淀粉樣前體蛋白(amyloid precursor protein,APP)裂解成β淀粉樣蛋白(βamyloid protein,Aβ),導(dǎo)致細(xì)胞外 Aβ沉積,而Aβ的沉積則被認(rèn)為是 Alzheimer病的重要病理機(jī)制。在臨床研究方面,也有研究發(fā)現(xiàn)CCCI患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙,萬鴻平等[8]報道CCCI患者的認(rèn)知功能與同年齡組正常老年人相比顯著下降。

本文用MoCA對不同亞型CCCI進(jìn)行調(diào)查,進(jìn)一步證實了CCCI老人早期認(rèn)知功能損傷的普遍性。研究發(fā)現(xiàn),老年CCCI患者認(rèn)知功能障礙重于健康老人,其CD檢出率達(dá)64.80%,而前循環(huán) CCCI則更高達(dá)69.12%,顯著高于后循環(huán)CCCI的59.65%(P＜0.05)。CCCI分為三個類型,即后循環(huán)供血不足、前循環(huán)供血不足和全腦供血不足[1],有文獻(xiàn)[9]報道,高齡、低教育程度、無癥狀腔隙性梗死、輕度腦白質(zhì)疏松、顱內(nèi)外血管狹窄可能增加CCCI患者CD的發(fā)生風(fēng)險,但CCCI亞型與CD風(fēng)險的相關(guān)性研究尚未見報道。本研究提示,慢性缺血的部位與CD的發(fā)生存在關(guān)聯(lián),前循環(huán)CCCI顯示了較高的CD風(fēng)險。

在臨床認(rèn)知功能評價領(lǐng)域簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)是應(yīng)用最為廣泛的量表,但很多學(xué)者認(rèn)為MMSE只能檢出嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及癡呆的患者,對輕度認(rèn)知障礙(MCI)缺乏敏感性和特異性,近年來研究認(rèn)為MoCA是敏感性和特異性較理想的MCI篩查評估工具[10]。本文數(shù)據(jù)顯示,老年CCCI患者CD重于健康老人,與文獻(xiàn)報道一致[8],前后循環(huán)CCCI認(rèn)知功能損傷總體上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);從CCCI認(rèn)知損傷的具體功能上看,損傷主要集中在視空間執(zhí)行能力、言語流暢性和延時記憶領(lǐng)域,其中前循環(huán)以視空間執(zhí)行能力、言語流暢性損傷為著,而后循環(huán)延時記憶損傷更為明顯。CCCI是一種慢性隱匿性缺血性腦血管病,其引起的認(rèn)知功能損傷應(yīng)屬于血管性認(rèn)知障礙(VCI)的范疇,研究發(fā)現(xiàn)CCCI以視空間執(zhí)行能力、言語流暢性和延時記憶損傷為特征的CD與VCI認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行功能和信息處理速度損傷[11]為主的特點(diǎn)較為接近,可能與CCCI與VCI共有的發(fā)病機(jī)制和受累功能區(qū)域有關(guān)[11,12],而對于后循環(huán)CCCI延時記憶損傷更為突出的現(xiàn)象目前文獻(xiàn)尚無進(jìn)一步的報道。

對于CCCI患者情緒障礙問題,目前國內(nèi)研究很少,龐書先等[13]報道CCCI合并焦慮的發(fā)病率達(dá)38.36%,本文應(yīng)用PANAS中文版對老年CCCI進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果表明CCCI老人NA較健康老人明顯增高,PA則明顯下降(P＜0.01),后循環(huán)CCCI負(fù)性情緒更為突出,評分高于前循環(huán)CCCI(P＜0.05)。相關(guān)分析顯示,情緒與CCCI認(rèn)知功能損傷密切相關(guān)(P＜0.01),無論是CCCI總體,還是前循環(huán)、后循環(huán) CCCI,均表現(xiàn)出 NA越高,CD越明顯的趨勢,而PA則是認(rèn)知功能的保護(hù)性因素,PA越高,CD程度越輕。近十年來,MCI與情緒障礙相關(guān)性研究受到普遍關(guān)注,Feldman等[14]研究顯示,59%MCI存在情緒障礙,尤其以抑郁多見,且有情緒障礙的MCI的認(rèn)知損害更為嚴(yán)重,本研究證實情緒障礙在老年CCCI患者中是較為常見的現(xiàn)象,不僅表現(xiàn)為NA的加重,也表現(xiàn)為PA的減退,情緒障礙是認(rèn)知功能損傷的高危因素,需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。對于老年CCCI患者應(yīng)當(dāng)開展早期心理疏導(dǎo)和必要的抗焦慮抑郁藥物治療,改善情緒障礙,控制 NA,激發(fā)PA,幫助延緩或減輕認(rèn)知功能損傷的發(fā)生和發(fā)展,改善老年患者的生活質(zhì)量。

有文獻(xiàn)報道[15],情緒改變是后循環(huán)缺血患者較常見的癥狀,主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮,考慮與以下因素有關(guān):①后循環(huán)缺血癥狀主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、平衡障礙等前庭小腦癥狀和胸悶、心悸等自主神經(jīng)癥狀,有時會出現(xiàn)神志不清,甚至有瀕死感,患者對癥狀的耐受性差,感到緊張、恐懼、焦慮;②后循環(huán)缺血側(cè)支循環(huán)代償能力較弱,容易受到不同誘因影響,缺血往往反復(fù)發(fā)作,使患者對治療喪失信心,加重上述癥狀;③后循環(huán)缺血可累及邊緣系統(tǒng)情緒環(huán)路的神經(jīng)聯(lián)系,影響與情緒反應(yīng)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的合成與代謝,減弱皮層對情緒的調(diào)控能力。CCCI患者腦組織長期處于低灌注狀態(tài),后循環(huán)CCCI負(fù)性情緒較前循環(huán)CCCI嚴(yán)重的現(xiàn)象,可能與上述機(jī)制有關(guān),這進(jìn)一步提示臨床醫(yī)生需要對老年后循環(huán)CCCI進(jìn)行臨床綜合干預(yù),既要采取措施改善供血不足,又要強(qiáng)化心理干預(yù),控制負(fù)性情緒。

需要指出的是,由于受到樣本量的限制,本研究結(jié)論的外推尚需謹(jǐn)慎,進(jìn)一步的研究可望在更大的老年人群基礎(chǔ)上對不同類型CCCI、不同階段CCCI認(rèn)知功能進(jìn)行系統(tǒng)觀察,并引入神經(jīng)電生理、神經(jīng)生物指標(biāo)開展前瞻性臨床干預(yù)研究,尋求有效的預(yù)防干預(yù)途徑。

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