黃春香，趙淑紅

流程管理對(duì)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制的影響

黃春香，趙淑紅

目的 探討腦卒中社區(qū)護(hù)理流程管理對(duì)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制的影響。方法 將我院的社區(qū)腦卒中患者101例隨機(jī)分組，試驗(yàn)組51例，對(duì)照組50例。試驗(yàn)組采用腦卒中社區(qū)護(hù)理流程管理方法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，干預(yù)時(shí)間3個(gè)月。分別于干預(yù)前后采用日常生活活動(dòng)能力 (ADL)量表、自設(shè)問(wèn)卷對(duì)腦卒中患者康復(fù)護(hù)理知識(shí)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者對(duì)治療或恢復(fù)腦卒中的惟一方法是藥物、情緒和患病有關(guān)、腦卒中治療目的、腦卒中康復(fù)護(hù)理目的、飲食中限鹽太困難、家庭中有可提供預(yù)防并發(fā)癥的措施的了解率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而干預(yù)后兩組患者對(duì)上述各項(xiàng)的了解率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)前兩組患者在傾聽(tīng)傾訴、解釋病情、做決定時(shí)予以解釋并征詢意見(jiàn)、告知腦卒中復(fù)發(fā)的危害及預(yù)防方法、指導(dǎo)良好的生活方式、關(guān)心患病后的情緒和心理狀況、關(guān)心與健康有關(guān)的家庭社會(huì)問(wèn)題、組織參與疾病康復(fù)有關(guān)活動(dòng)及提供轉(zhuǎn)會(huì)診服務(wù)方面的滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而干預(yù)后兩組患者在上述各方面的滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)前兩組腦卒中患者在進(jìn)食、洗臉、如廁、走動(dòng)及上樓梯方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而干預(yù)后兩組患者在上述各方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 腦卒中社區(qū)護(hù)理流程管理方法，使社區(qū)腦卒中患者康復(fù)護(hù)理質(zhì)量得到有效控制，各項(xiàng)社區(qū)護(hù)理管理指標(biāo)得到提升，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

腦卒中;康復(fù)護(hù)理;流程管理;質(zhì)量控制

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，約80%的存活患者留有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［1］。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)及國(guó)家政策的調(diào)整，慢性病、多發(fā)病問(wèn)題基本在社區(qū)解決。如何提高腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量和效率是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主要內(nèi)容之一。為確保腦卒中康復(fù)護(hù)理質(zhì)量和效率，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理管理，我院探索了腦卒中社區(qū)護(hù)理流程管理方法。護(hù)理工作流程管理是根據(jù)護(hù)理活動(dòng)的順序和職責(zé)，設(shè)計(jì)、實(shí)施護(hù)理流程，改變工作隨意性及盲目性，是提高護(hù)理工作效率的有效手段［2］。本研究觀察了流程管理對(duì)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為2006—2009年在我院就診的腦卒中患者，共101例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)為新發(fā)腦卒中患者;病程不超3個(gè)月，病情穩(wěn)定;無(wú)嚴(yán)重精神、神經(jīng)功能疾患，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，排除其他疾病所致功能障礙;且已簽訂知情同意書并有家庭支持條件者。排除標(biāo)準(zhǔn):一過(guò)性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損;病情重，無(wú)論何種康復(fù)護(hù)理都不可能使嚴(yán)重缺損的神經(jīng)功能獲得恢復(fù) (如植物狀態(tài)、嚴(yán)重完全性失語(yǔ)或認(rèn)知功能障礙);極度虛弱;患糖尿病、嚴(yán)重冠心病等慢性基礎(chǔ)病等。將101例患者統(tǒng)一編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽取101編號(hào)，尾號(hào)為單數(shù)的研究對(duì)象歸為試驗(yàn)組，雙號(hào)歸為對(duì)照組。試驗(yàn)組51例，對(duì)照組50例，兩組患者的性別、年齡、文化程度、居住方式、生活費(fèi)來(lái)源及醫(yī)療費(fèi)支出情況間具有可比性 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn) 聘請(qǐng)康復(fù)護(hù)理專家，對(duì)項(xiàng)目組參與人員進(jìn)行康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)，考核合格后參與本研究。同時(shí)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷、評(píng)價(jià)量表的使用進(jìn)行培訓(xùn)，由統(tǒng)一人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保評(píng)價(jià)質(zhì)量。護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)并評(píng)價(jià)。

表1 干預(yù)前兩組腦卒中患者的基本情況比較 (例)Table 1 Comparison of general condition between two groups before intervention

1.2.2 制定流程管理內(nèi)容 在康復(fù)護(hù)理專家指導(dǎo)下，由社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、患者及其家屬組成合作團(tuán)隊(duì)，根據(jù)每一位患者情況，制定個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理流程。流程管理內(nèi)容包括康復(fù)護(hù)理管理內(nèi)容、干預(yù)方法、訪視頻率，每個(gè)患者康復(fù)護(hù)理流程管理內(nèi)容明示，社區(qū)護(hù)士嚴(yán)格根據(jù)流程管理內(nèi)容進(jìn)行工作，管理者根據(jù)流程管理內(nèi)容對(duì)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行控制。管理時(shí)間為3個(gè)月。第1個(gè)月每周進(jìn)行1次家庭訪視，第2個(gè)月每2周進(jìn)行1次家庭訪視，第3個(gè)月根據(jù)患者情況進(jìn)行家庭訪視并評(píng)價(jià)。特殊情況隨時(shí)進(jìn)行家庭訪視。對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)護(hù)理管理模式即社區(qū)站內(nèi)治療、健康教育、家庭治療及指導(dǎo)。試驗(yàn)組與對(duì)照組于干預(yù)前后分別使用自設(shè)的調(diào)查問(wèn)卷 (對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)掌握情況、社區(qū)護(hù)理服務(wù)滿意度)和日常生活活動(dòng)能力 (ADL)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2.1 第一次家訪流程管理內(nèi)容 評(píng)估照顧者能否協(xié)助或照顧患者日常起居，指導(dǎo)照顧者協(xié)助患者遵醫(yī)囑藥物治療、病情觀察 (包括血壓、脈搏監(jiān)測(cè)等)、基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防壓瘡，肢體良肢位擺放，營(yíng)養(yǎng)和心理支持;評(píng)估發(fā)病前活動(dòng)情況，制定適合個(gè)體的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃;指導(dǎo)患者及其家屬患肢被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法，預(yù)防廢用綜合征。對(duì)需要患者完成的康復(fù)護(hù)理活動(dòng)制定家庭作業(yè)表，完成情況由患者或家屬打勾，強(qiáng)化患者及家庭成員在康復(fù)護(hù)理中的主體地位，認(rèn)真自覺(jué)地完成本次治療康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.2 第二次家訪流程管理內(nèi)容 繼續(xù)評(píng)估肢體、步行運(yùn)動(dòng)及第1次家訪內(nèi)容的完成情況即家庭作業(yè)的執(zhí)行情況;評(píng)估吞咽、飲食、睡眠、大小便、患者心理穩(wěn)定性等;觀察照顧者能力及情緒反應(yīng)，給予具體指導(dǎo)，制定本次家庭作業(yè)表，指導(dǎo)患者及家屬完成。

1.2.2.3 第三次家訪流程管理內(nèi)容 評(píng)估患者上一次家庭作業(yè)完成情況，并進(jìn)一步指導(dǎo);評(píng)估患者居家安全，有無(wú)墜床或跌倒危險(xiǎn)，指導(dǎo)患者家庭安全措施改造 (如浴室?guī)惭b扶手、地面采取防滑措施等);評(píng)估認(rèn)知及感覺(jué)，指導(dǎo)家屬訓(xùn)練時(shí)站于患者患側(cè)，幫助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式。加強(qiáng)腦功能訓(xùn)練，指導(dǎo)手操訓(xùn)練;評(píng)估患者一般情況及有無(wú)吞咽困難等，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練;繼續(xù)評(píng)估患者的肢體活動(dòng)及正常步態(tài)運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

1.2.2.4 第四次家訪流程管理內(nèi)容 評(píng)估患者的語(yǔ)言能力，加強(qiáng)語(yǔ)言交流，借助實(shí)物或圖片，從日常用品開(kāi)始，漸進(jìn)增加難度，鼓勵(lì)患者表達(dá)感受;繼續(xù)步行運(yùn)動(dòng)，協(xié)助基本生存的自理能力訓(xùn)練。

1.2.2.5 第五、六次家訪流程管理內(nèi)容 傾聽(tīng)患者或照顧者訴說(shuō)，給予鼓勵(lì)并協(xié)助解決困難;評(píng)估患者主動(dòng)性及康復(fù)潛能;病情允許，可參加社區(qū)患者小組活動(dòng);繼續(xù)評(píng)估吞咽、語(yǔ)言、大小便情況及步態(tài)運(yùn)動(dòng)，給予指導(dǎo);評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)、心理狀況和自理能力。

1.2.2.6 第七次家訪流程管理內(nèi)容 對(duì)照評(píng)估訓(xùn)練效果，鼓勵(lì)患者和照顧者堅(jiān)持康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練;患者能掌握室內(nèi)步行或肢體移動(dòng)、運(yùn)動(dòng)技巧，患者能在他人協(xié)助下掌握自我照顧技巧即達(dá)到目標(biāo)，家訪工作可考慮終止并告知患者及家屬。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，并使用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要的統(tǒng)計(jì)分析方法包括統(tǒng)計(jì)學(xué)描述、χ2檢驗(yàn)等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者干預(yù)前后對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解情況干預(yù)前兩組患者對(duì)治療或恢復(fù)腦卒中的惟一方法是藥物、情緒和患病有關(guān)、腦卒中治療目的、腦卒中康復(fù)護(hù)理目的、飲食中限鹽太困難、家庭中有可提供預(yù)防并發(fā)癥的措施的了解率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而干預(yù)后除情緒和患病有關(guān)外，兩組患者對(duì)上述各項(xiàng)的了解率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 干預(yù)前后兩組腦卒中患者在社區(qū)就診時(shí)對(duì)所接受的社區(qū)護(hù)理服務(wù)的滿意度 干預(yù)前兩組患者在傾聽(tīng)傾訴、解釋病情、做決定時(shí)予以解釋并征詢意見(jiàn)、告知腦卒中復(fù)發(fā)的危害及預(yù)防方法、指導(dǎo)良好的生活方式、關(guān)心患病后的情緒和心理狀況、關(guān)心與健康有關(guān)的家庭社會(huì)問(wèn)題、組織參與疾病康復(fù)有關(guān)活動(dòng)及提供轉(zhuǎn)會(huì)診服務(wù)方面的滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而干預(yù)后兩組患者在上述各方面的滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 干預(yù)前后兩組腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力比較 干預(yù)前兩組腦卒中患者在進(jìn)食、洗臉、如廁、走動(dòng)及上樓梯方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而干預(yù)后兩組患者在上述各方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

3.1 流程管理是腦卒中患者社區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量控制的有效方法 目前社區(qū)護(hù)理還沒(méi)有明確可操作性強(qiáng)的管理標(biāo)準(zhǔn)，特別是家庭護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)探索社區(qū)護(hù)理流程管理方法，對(duì)護(hù)理工作內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、完成時(shí)限做出了明確規(guī)定。該管理方法為社區(qū)護(hù)士提供了規(guī)范的社區(qū)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，操作性強(qiáng)，改變了社區(qū)護(hù)士工作隨意性。同時(shí)也為管理者提供了明確的質(zhì)量控制依據(jù)，社區(qū)護(hù)士工作有據(jù)可依，管理者質(zhì)量控制有據(jù)可查。該方法為社區(qū)護(hù)士自我管理和管理者質(zhì)量控制提供了科學(xué)有效的工作方法，通過(guò)社區(qū)護(hù)理流程管理，試驗(yàn)組患者與對(duì)照組相比，在疾病知識(shí)了解率、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、日常生活活動(dòng)能力方面均有明顯提升。

3.2 健康教育是社區(qū)腦卒中患者重要的管理手段 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育為一體。其中健康教育在疾病管理中以最少的投入，產(chǎn)生最大的收益。因此本研究將健康教育作為腦卒中流程管理的重要內(nèi)容，健康教育是提高患者知、信、行的有效手段，通過(guò)健康教育管理使患者及家屬對(duì)自身健康管理的依從性提高，充分認(rèn)識(shí)到自己才是健康管理的主人，在疾病管理中發(fā)揮最大潛能，提高康復(fù)護(hù)理效率。因此社區(qū)護(hù)理管理要將健康教育效果作為社區(qū)護(hù)理管理的質(zhì)量控制和考核內(nèi)容，確保實(shí)施效果，以取得最大的管理效益。

3.3 加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理人才隊(duì)伍和綜合能力建設(shè)，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求 社區(qū)護(hù)理是一種以人的健康護(hù)理為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以居民整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式護(hù)理［3］。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系和服務(wù)內(nèi)容的變化也需要高技能、多層次、多功能、全方位的護(hù)理人才。社區(qū)護(hù)士既是臨床護(hù)理專家和個(gè)案護(hù)理者，又是能夠向社區(qū)、群體和家庭提供醫(yī)療、預(yù)防、保健一體化護(hù)理服務(wù)的初級(jí)衛(wèi)生管理者［4－5］，應(yīng)具備多方面知識(shí)。而目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理服務(wù)基本是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸，沒(méi)有很好地體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)功能。人員數(shù)量與質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在很大差距，目前美國(guó)的社區(qū)護(hù)理主要由具有本科以上學(xué)歷和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)。社區(qū)護(hù)士逐漸趨向于具有碩士學(xué)位者，2000年在社區(qū)護(hù)士中具有碩士以上學(xué)歷者達(dá)11.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院護(hù)士7.6%的比例［6］，而我國(guó)現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)士則多是大中專學(xué)歷，雖然能滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)，但要真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”的宗旨是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，所以提高從業(yè)人員素質(zhì)是當(dāng)務(wù)之急［7－8］。本研究中我們也深刻認(rèn)識(shí)到社區(qū)護(hù)理人員數(shù)量與質(zhì)量，是影響腦卒中患者護(hù)理管理質(zhì)量和效率的影響因素，制約著腦卒中患者管理長(zhǎng)效機(jī)制的建立。要提高社區(qū)慢性病護(hù)理管理質(zhì)量，社區(qū)護(hù)理人力資源配備和護(hù)理人員綜合素質(zhì)培養(yǎng)至關(guān)重要，因此，探索科學(xué)有效的護(hù)理人力資源配置及適宜的社區(qū)護(hù)理人力資源發(fā)展規(guī)劃，是今后社區(qū)護(hù)理管理的重要課題［9］。

表2 干預(yù)前后兩組腦卒中患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解情況〔n(%)〕Table 2 Comparison of awareness rate of disease－related knowledge between two groups before and after intervention

表3 干預(yù)前后兩組腦卒中患者對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的滿意度〔n(%)〕Table 3 Comparison of community nursing service satisfaction between two groups before and after intervention

表4 干預(yù)前后兩組腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of daily living activity ability between two groups before and after intervention

腦卒中社區(qū)護(hù)理流程管理是保證社區(qū)腦卒中患者康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的有效方法，為社區(qū)慢性病護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理奠定了基礎(chǔ)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

志謝:本文得到首都醫(yī)科大學(xué)陳琦博士的指導(dǎo)和幫助，在此表示感謝!

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R 743.3

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2011－06－20;

2011－11－20)

(本文編輯:王俊懿)