耿勁松，蔣 葵，陳亞蘭，顧錦賢，倪衡建，董建成

早期出院支持策略對腦卒中患者的干預效果的系統(tǒng)評價

耿勁松，蔣 葵，陳亞蘭，顧錦賢，倪衡建，董建成

目的 客觀評價早期出院支持策略對腦卒中患者的干預效果。方法 檢索Pubmed、Cochrane臨床對照試驗中心注冊數(shù)據(jù)庫、EMBase、Web of Science、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺。評價證據(jù)質(zhì)量，提取資料并進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入17篇研究論文，由多學科醫(yī)療團隊對輕、中度腦卒中患者提供早期出院支持策略。腦卒中早期出院支持組首次住院時間〔MD=9.98，95%CI(7.55，12.42)，P＜0.00001〕和總住院時間顯著縮短 〔MD=11.64，95%CI(7.38，15.90)，P ＜0.00001〕，人均醫(yī)療費支出相對于對照組降低4.34% ～29.65%。兩組患者的病死率和照顧者壓力差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。結(jié)論 多學科早期干預支持方案在腦卒中衛(wèi)生服務提供過程中發(fā)揮積極作用，是一種可行的治療模式。

早期出院支持;腦卒中;系統(tǒng)評價

腦卒中 (stroke)發(fā)病急，嚴重者表現(xiàn)為偏癱、失語、昏迷甚至死亡，致殘率高。第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中已經(jīng)升為中國第一位死因。我國腦卒中醫(yī)療費用增速極快，近10年內(nèi)增加19倍，預測到2020年國家的醫(yī)療保障負擔將更加沉重［1］。WHO的衛(wèi)生政策與體制研究聯(lián)盟 (alliance of health policy and system research，AHPSR)一貫主張，衛(wèi)生政策研究首先需要具有循證的方法和依據(jù)。本研究基于循證衛(wèi)生決策的理念和方法，評價并整合早期出院支持策略對腦卒中患者干預效果的研究證據(jù)，以期為制定高效可行的腦卒中干預適宜技術提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索Pubmed、Cochrane臨床對照試驗中心注冊數(shù)據(jù)庫、EMBase、Web of Science、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺。英文檢索詞:stroke、early discharge、early support;中文檢索詞:腦卒中、早期出院、早期支持。疾病名稱與干預措施之間用AND連接。檢索途徑為摘要。檢索年限從建庫起至2011年7月。為提高查全率，追查納入文獻的參考文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)隨機對照試驗;(2)研究對象為接受住院治療的腦卒中患者;(3)試驗組接受早期出院支持策略，對照組接受常規(guī)治療。排除標準:(1)未評價本研究測量指標的文獻;(2)數(shù)據(jù)缺失無法納入統(tǒng)計分析的文獻;(3)重復發(fā)表的文獻。

1.3 測量指標 腦卒中患者的病死率、家庭照顧者的壓力、經(jīng)濟學負擔 (住院時間和人均醫(yī)療費支出)。

1.4 文獻篩選 兩名研究者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選并交叉核對文獻。首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對可能符合的文獻通過閱讀全文進行二次篩選，如遇分歧經(jīng)由第三方評價員商議解決。

1.5 資料提取 提取內(nèi)容包括題名、作者信息、發(fā)表期刊、年代、實施場景、研究的方法學質(zhì)量、研究對象、干預及對照措施和結(jié)局指標。若某項研究分為若干時間段發(fā)表，則提取結(jié)局指標最后一次測定的數(shù)據(jù)［2］。

1.6 質(zhì)量評價 參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊制定的證據(jù)評價方法［2］，從隨機、隱蔽分組和盲法3方面評價納入研究的質(zhì)量，每項評價結(jié)果均以“是”、“否”、“不清楚”標明。

1.7 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用 Review Manager 5.1軟件。用I2評估異質(zhì)性的大小，若I2＜50%則無統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇固定效應模型;若I2≥50%，進行異質(zhì)性分析和處理，若仍無法消除異質(zhì)性的資料，選擇隨機效應模型［2］。定性資料以OR及其95%可信區(qū)間 (CI)估計合并效應量，定量資料以均數(shù)差 (mean difference，MD)及其95%CI估計合并效應量，以P＜0.05為合并效應量有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到文獻207篇，兩次篩選后納入分析文獻共17篇［3-19］(見圖1)。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow diagram of study selection

2.2 納入研究特征 納入研究發(fā)表年代為1997～2011年，發(fā)表論文多見于Stroke(7篇)和Clin Rehabil(3篇)。研究開展的國家是英國、加拿大、澳大利亞、挪威和瑞典，研究對象為輕、中度腦卒中患者。各項納入研究的共同特點是多學科醫(yī)療團隊對腦卒中患者提供早期出院支持策略，并密切開展社區(qū)或家庭隨訪。多學科醫(yī)療團隊成員通常包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、內(nèi)科醫(yī)師、護士和衛(wèi)生志愿者。

2.3 納入研究質(zhì)量評價 納入研究發(fā)生選擇性偏倚的可能性低，其中10項研究運用計算機生成隨機分配序列、5項研究借助于查閱隨機數(shù)字表生成隨機分配序列、2項研究采用中心隨機系統(tǒng)分配患者入組并隱藏隨機分配序列，14項研究采用密封且不透光的信封隱藏隨機分配方案，1項研究的隨機分配方案由第三方獨立控制。此外，1項研究明確指出未實施盲法，2項研究沒有提及具體的施盲方法，其余14項研究發(fā)生結(jié)果測量偏倚的可能性低 (見圖2)。

2.4 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.4.1 病死率 早期出院支持組與對照組患者的病死率差異無統(tǒng)計學 意義 〔OR=0.80，95%CI(0.60，1.08)，P=0.15〕(見圖3)。

2.4.2 照顧者壓力 早期出院支持組與對照相比照顧者壓力未增加 〔MD=0.08，95%CI(-0.13，0.28)，P=0.46〕(見圖4)。

2.4.3 住院時間 早期出院支持組較對照組患者首次住院時間顯 著 縮 短 〔MD=9.98，95%CI(7.55，12.42)，P ＜0.00001〕(見圖5)。早期出院支持組較對照組患者總住院時間顯著 縮 短 〔MD=11.64，95%CI(7.38，15.90)，P ＜0.00001〕(見圖 6)。

2.4.4 人均醫(yī)療費支出 早期出院支持組患者人均醫(yī)療費支出相對于對照組降低4.34% ～29.65%(見表1)。

圖2 納入研究質(zhì)量評價匯總Figure 2 Risk of bias graph:judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies

圖3 腦卒中早期出院支持組與對照組患者病死率對比Figure 3 Early supported discharge versus conventional care for fatality rate in stroke patients

圖4 腦卒中早期出院支持組與對照組照顧者壓力對比Figure 4 Early supported discharge versus conventional care for strain in stroke carers

圖5 腦卒中早期出院支持組與對照組患者首次住院時間對比Figure 5 Early supported discharge versus conventional care for initial length of stay in stroke patients

圖6 腦卒中早期出院支持組與對照組患者總住院時間對比Figure 6 Early supported discharge versus conventional care for total hospitalization in stroke patients

表1 腦卒中早期出院支持組與對照組患者人均醫(yī)療費支出對比Table 1 Early supported discharge versus conventional care for cost per stroke patient

3 討論

循證衛(wèi)生決策是按照循證的理念處理和解決有關衛(wèi)生的問題，即慎重、準確和明智地應用現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)，同時根據(jù)當?shù)貙嶋H情況和民眾服務需求，將三者有機結(jié)合，制定出切實可行的衛(wèi)生政策［20］。實現(xiàn)衛(wèi)生政策的科學決策，循證衛(wèi)生決策是重要的方式之一。本文基于衛(wèi)生決策系統(tǒng)評價的研究方法，通過確定、選擇和整合腦卒中早期出院支持策略的研究證據(jù)，客觀評價干預效果及經(jīng)濟學指標，避免了一次性調(diào)查結(jié)果的誤導，減少各種偏倚和隨機誤差。

本文評價證據(jù)的選擇性偏倚和測量偏倚發(fā)現(xiàn)，納入的隨機對照試驗質(zhì)量較高，結(jié)果真實可信。因研究人員均知曉研究對象的確切干預措施，此類研究中無法對研究人員實施盲法，故本文未評價實施偏倚。研究結(jié)果表明，多學科醫(yī)療團隊提供腦卒中早期出院支持服務在保證治療效果、不增加家庭照顧者壓力的同時，能縮短患者的首次住院時間和總住院時間，并降低人均醫(yī)療費支出，是一種可行的治療模式。隨著我國慢性病發(fā)病年齡的提前和人口老齡化趨勢的加速，腦卒中防治形勢更加嚴峻。單純高額費用的投入只能解決或挽救個體生命，并不能有效降低腦卒中的發(fā)病率和病死率［21］。如何合理利用有限的衛(wèi)生保健資源，尋找一種高效益低成本的腦卒中治療模式以滿足醫(yī)療保障需要成為近年來關注的熱點。目前，我國大部分腦卒中患者的康復階段是在社區(qū)和家庭中度過。腦卒中的管理既需要?？漆t(yī)生也需要初級衛(wèi)生保健者的參與，多學科早期干預支持模式在衛(wèi)生服務提供過程中起到積極作用。醫(yī)院康復和社區(qū)康復都是以患者為中心的醫(yī)療活動過程，醫(yī)療團隊通過跨學科協(xié)同合作，為早期出院患者制定個性化的治療和康復方案，定期進行社區(qū)隨訪和干預，既能為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務，又能有效降低衛(wèi)生費用，是實現(xiàn)衛(wèi)生服務高效性和公平性的有效途徑［22］。

腦卒中早期干預支持策略能促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，具有廣闊的應用前景。建議通過構(gòu)建高效能多學科衛(wèi)生服務團隊，結(jié)合國情積極探索多種干預模式，采取有效措施降低患者的經(jīng)濟負擔，提升腦卒中患者的醫(yī)療服務質(zhì)量。

1 衛(wèi)生部.慢性大病漸成我國嚴重經(jīng)濟社會問題之一 ［EB/OL］.(2011-07-29)［2011-09-06］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6717/201107/52521.htm.

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Efficacy of Early Supported Discharge Strategy on Stroke

GENG Jin-song，JIANG Kui，CHEN Ya-lan，et al.Medical School of Nantong University，Nantong 226001，China

ObjectiveTo evaluate the intervention efficacy of early supported discharge(ESD)strategy on stroke.Methods Pubmed，Cochrane Central Register of ControlLed Trials，EMBase，Web of Science，CNKI，VIP and Wanfang Data were searched.Quality of eligible evidence was assessed，Data were extracted and analyzed.Results17 researches were included in the analysis.Multidisciplinary team offered ESD strategy to mild and moderate stroke patients.It was found that both the initial hospitalization time〔MD=9.98，95%CI(7.55，12.42)，P ＜ 0.00001〕and total hospitalization time 〔MD=11.64，95%CI(7.38，15.90)，P ＜0.00001〕were notably reduced under ESD strategy.Total medical expense per person for ESD group was reduced from 4.34%to 29.65%，compared with the control group.No statistical significance was found between ESD group and control group in mortality rate and carer strain(P ＞0.05).ConclusionMultidisciplinary ESD strategy may play an active role in the process of health service improvement and is a feasible treatment mode.

Early supported discharge;Stroke;Systematic review

R 743.3

A

1007-9572(2011)12-4022-03

南通市社會發(fā)展科技計劃項目 (S10919:基于循證衛(wèi)生決策的腦卒中社區(qū)綜合防治模式研究);南通市重大科技創(chuàng)新專項項目 (XA2009001:南通市社區(qū)居民健康與醫(yī)療衛(wèi)生信息化保障體系示范工程)

226001江蘇省南通市，南通大學醫(yī)學院

董建成，226001江蘇省南通市，南通大學醫(yī)學院;

E-mail:dongjc@ntu.edu.cn

2011-09-13;

2011-11-22)

(本文編輯:王俊懿)