許偉源，郭航遠(yuǎn)，彭 放

抗凝抗血小板藥物圍術(shù)期應(yīng)用與起搏器植入術(shù)后囊袋血腫形成的關(guān)系研究

許偉源，郭航遠(yuǎn)，彭 放

目的 研究圍術(shù)期應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物與起搏器植入術(shù)后囊袋血腫形成的關(guān)系。方法 回顧2007年1月—2010年1月在我院植入或更換起搏器患者的臨床資料，在不停用抗凝或抗血小板藥物的情況下，對(duì)其中血栓高?；颊咝g(shù)后囊袋血腫發(fā)生情況進(jìn)行分析。結(jié)果 共476例患者植入或更換起搏器，有14例出現(xiàn)圍術(shù)期囊袋血腫并發(fā)癥，發(fā)生率為2.9%，其中服用阿司匹林者6例，雙聯(lián) (阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)抗血小板者5例，華法林者1例。進(jìn)一步分析，雙聯(lián)抗血小板藥物者血腫發(fā)生率較未服用抗凝抗血小板藥物者、單用阿司匹林者為高 (發(fā)生率分別為17.9%，0.7%和4.3%，P＜0.05)。所有囊袋血腫經(jīng)適當(dāng)處理后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率較低，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷明顯增加起搏器術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和恰當(dāng)?shù)男g(shù)中操作有助于減少血腫的發(fā)生率。

心臟起搏器，人工;抗凝藥;血小板聚集抑制劑

起搏器作為治療心律失常的重要手段在臨床上已應(yīng)用數(shù)十年，隨著起搏器功能日趨完善，其植入適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，因此越來(lái)越多的患者接受了起搏器植入治療，其中不乏血栓事件的高?；颊撸貏e是一些冠狀動(dòng)脈藥物支架植入、心房纖顫、瓣膜置換術(shù)后等患者。圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗凝抗血小板藥物有可能增加起搏器植入術(shù)后發(fā)生囊袋血腫的風(fēng)險(xiǎn)，若停用上述藥物，又可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓事件。圍術(shù)期能否應(yīng)用這些藥物、如何應(yīng)用，一直是臨床特征見(jiàn)表1。學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，但都缺乏明確的臨床證據(jù)。筆者回顧性分析了本院2007年1月—2010年1月行起搏器植入術(shù)患者的臨床資料，包括圍術(shù)期服用阿司匹林、氯吡格雷或華法林的患者，比較圍術(shù)期服用上述藥物對(duì)術(shù)后囊袋血腫發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2010年1月在我院行永久起搏器植入術(shù)，包括植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器 (ICD)、心臟再同步治療 (CRT)、更換起搏器的患者共476人，其中男285例，女191例，平均年齡 (66.5±12.8)歲，患者均無(wú)嚴(yán)重肝、腎疾病及凝血功能障礙?；颊叩?/p>

表1 患者的臨床特征Table 1 Clinical features of patients

1.2 植入方法 起搏器植入均采用鎖骨下靜脈途徑植入起搏器電極，術(shù)后囊袋部位沙袋壓迫12 h，起搏器植入側(cè)肢體制動(dòng)24 h。所有患者在起搏器植入前沒(méi)有停用華法林、阿司匹林或雙聯(lián) (阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)抗血小板藥物，拆線后第2天出院，患者術(shù)后1個(gè)月檢查起搏器囊袋及起搏器程控，期間有不適隨診。圍術(shù)期規(guī)定為術(shù)前5 d～術(shù)后1個(gè)月;囊袋部位出現(xiàn)＞5 cm×5 cm瘀斑或血腫，則認(rèn)為發(fā)生囊袋血腫形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 囊袋血腫發(fā)生情況 圍術(shù)期應(yīng)用阿司匹林腸溶片者139例，氯吡格雷者20例，雙聯(lián)抗血小板者28例，華法林者18例，其中新植入起搏器者423例，更換起搏器者46例，起搏器升級(jí)者7例。共14例患者出現(xiàn)圍術(shù)期囊袋血腫并發(fā)癥，其中服用阿司匹林者6例，雙聯(lián)抗血小板藥物者5例，華法林者1例，未用抗凝抗血小板藥物者2例。服用不同藥物者比較，囊袋血腫發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=28.56，P＜0.05，見(jiàn)表2);兩兩比較，除服用華法林與阿司匹林、氯吡格雷，氯吡格雷與未用抗凝抗血小板藥物者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);雙聯(lián)抗血小板藥物者血腫發(fā)生率較未服用抗凝抗血小板藥物者、單用阿司匹林者為高 (發(fā)生率分別為17.9%，0.7%和4.3%，P＜0.05)。

表2 各組囊袋血腫發(fā)生情況 (例)Table 2 Incidence of pocket hematoma of each group

2.2 囊袋血腫的嚴(yán)重程度及處理 2例通過(guò)延長(zhǎng)局部沙袋壓迫時(shí)間，5例通過(guò)無(wú)菌注射器穿刺抽出積血，彈力繃帶加壓包扎，局部沙袋壓迫等治療后好轉(zhuǎn);3例局部注射凝血酶，4例 (其中3例為雙聯(lián)抗血小板藥物患者)通過(guò)手術(shù)室重新打開囊袋，手術(shù)探查止血，清除血凝塊后再清創(chuàng)縫合后好轉(zhuǎn)。

3 討論

生理止血過(guò)程包括損傷后小血管收縮，血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)激活，血小板黏附聚集形成松軟的止血栓以填塞傷口，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白分子多聚體，并形成由血纖維與血小板構(gòu)成的牢固止血栓，有效地制止出血［1］。阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶、血栓素A2的生成從而抑制血小板聚集;氯吡格雷可與血小板表面的ADP受體結(jié)合，抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)活化進(jìn)而抑制血小板的聚集［2－3］;肝素通過(guò)抑制凝血酶原激酶的形成，增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ活性，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，防止血小板的聚集和破壞［4］。與肝素相比，華法林并非特異性地抑制血小板功能，而是干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化使其無(wú)法活化而達(dá)到抗凝的目的［5］。這些藥物雖然作用機(jī)制不同，但均影響凝血過(guò)程，有增加術(shù)后出血可能。

由于起搏器植入患者中不乏血栓事件的高?；颊?，起搏器植入圍術(shù)期能否應(yīng)用抗凝抗血小板藥物一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前仍沒(méi)有明確在起搏器植入期間是否需要暫時(shí)停用抗凝抗血小板藥物，及停用多久。有研究建議使用華法林的患者在圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素替代［6－7］，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但另有臨床數(shù)據(jù)表明用肝素替代療法有高達(dá)20%的出血風(fēng)險(xiǎn)，高于持續(xù)應(yīng)用華法林的2%～4%的風(fēng)險(xiǎn)，提示肝素替代的方法并不能降低出血風(fēng)險(xiǎn)［8－9］。本研究表明服用華法林的患者囊袋血腫發(fā)生率與未用抗凝抗血小板藥物的患者相比，無(wú)顯著差異，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［10－12］。

本研究顯示，服用阿司匹林的患者植入起搏器術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率較未服用抗凝抗血小板藥物者高，且雙聯(lián)抗血小板較單用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)一步增加術(shù)后囊袋血腫的風(fēng)險(xiǎn)。隨著介入治療、藥物支架的廣泛開展和應(yīng)用，常需要患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物1年以上，以減少支架內(nèi)血栓的形成［13］。一些學(xué)者建議對(duì)這些患者盡量延遲起搏器植入，避免在雙聯(lián)抗血小板期間手術(shù)，以期減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但尚缺乏延遲起搏器植入帶來(lái)的益處與風(fēng)險(xiǎn)的比較，何者獲益更大的證據(jù)。

囊袋血腫除了應(yīng)用抗凝抗血小板藥物的影響外，手術(shù)操作不當(dāng)也是常見(jiàn)原因。術(shù)中傷及小動(dòng)脈，解剖層次不分，損傷胸大肌筋膜，術(shù)中止血不徹底等均是術(shù)后囊袋血腫形成的常見(jiàn)原因。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手法在避免此并發(fā)癥中具有重要意義，本院在穿刺鎖骨下靜脈成功留置導(dǎo)引鋼絲后，即開始制作起搏器囊袋，并用腎上腺素生理鹽水稀釋液沖洗囊袋，使小血管收縮，減少滲血，然后填塞無(wú)菌干紗布以使囊袋保持一定張力，待準(zhǔn)備放入起搏器時(shí)，囊袋內(nèi)已相對(duì)干燥無(wú)出血或滲血，出血機(jī)會(huì)減少;其次手術(shù)切口時(shí)解剖層次要清晰，避免損傷胸大肌筋膜，避免局部皮膚張力過(guò)大，影響切口愈合，在術(shù)中除了縫扎明顯出血點(diǎn)外，縫扎電極導(dǎo)線在鎖骨下靜脈穿出的皮下組織部位也很重要，一方面可達(dá)到固定電極導(dǎo)線的目的，另一方面消除了電極導(dǎo)線作為引流條將不能迅速閉合的靜脈滲血引流到囊袋內(nèi)的可能。這可能是本院起搏器術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率(2.9%)較一些文獻(xiàn)報(bào)道低的原因［14］。

本研究提示起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率是比較低的，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷明顯增加起搏器術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生，適當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理有助于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)和血腫形成的認(rèn)識(shí)和評(píng)估，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和恰當(dāng)?shù)男g(shù)中操作有助于減少血腫的發(fā)生率。本研究樣本量有限，不可避免會(huì)產(chǎn)生偏倚，有待于更多的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累。

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Relationship between Continuation of Anticoagulant or Antiplatelet Drugs during Peri－procedural Period and Incidence of Hematoma Formation after Device Implantation

XU Wei－yuan，GUO Hang－yuan，PENG Fang.Department of Cardiology，Shaoxing People's Hospital，Shaoxing 312000，China

ObjectiveTo investigate the relationship between anticoagulant or antiplatelet drugs continuation in the peri－procedural period and the incidence of hematoma formation after device implantation.Methods Retrospectively review the clinical information of the patients undergoing pacemaker implantation or replacement at our hospital from January 2007 to January 2010.Analyze the incidence of Hematoma formation after Device Implantation in the patients with high－risk of Thrombosis，under the condition of continuous use of anticoagulant or antiplatelet drugs in the peri－procedure period.ResultsAmong the 476 patients implanted permanent pacemaker(PPM)，14 patients had Capsular Hematomas during Peri－operation period，accounting for 2.9%of the total patients，among which 6 took aspirin(ASA)，1 was on warfarin and 5 were on dual－antiplatelet(DAPT)therapy.The Incidence of Hematoma Formation on dual－antiplatelet therapy increased Significantly(P ＜0.05).Pocket Hematoma was gradually absorbed by properly management.ConclusionThis study suggests that hematoma formation after PPM implantation is rare，even among those who are anticoagulated.Use of DAPT can imcrease the incidence of Hematoma formation.Surgical experience in the operation and proper technique can help reduce the incidence of hematoma.

Pacemaker，artificial;Anticoagulants;Platelet aggregation inhibitors

R 654.29

A

1007－9572(2011)12－4106－03

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院心內(nèi)科

2011－05－20;

2011－11－10)

(本文編輯:鹿飛飛)