李 凱，汪 清

新疆醫(yī)科大學，新疆烏魯木齊 830054

腎結石是一種常見病、多發(fā)病，發(fā)病率正在逐漸增高，長期以來治療復雜性腎結石是泌尿外科的一個難題，解除結石梗阻，恢復改善腎功能，最大限度地減少對機體的創(chuàng)傷是腎結石治療的根本目的[1]。目前，微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術（MPCNL）是治療體外震波碎石術等方法無法解決的腎結石的首選治療方法，自2008年12月～2010年9月，我院對86例復雜性腎結石患者在術前常規(guī)進行CT尿路成像（CTU）檢查，以輔助經皮腎通道的建立，術前碎石評估以及指導術中碎石、取凈結石，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例術前均進行CTU三維重建檢查，男54例，女32例；年齡18～67歲，平均49歲，右側腎結石43例，左側腎結石34例，雙腎結石9例，有不同程度腎積水的患者63例，結石長徑 2.8～7.4 cm，平均 5.0 cm，結石體積為 4.86～18.73 cm3，平均8.02 cm3。同期患者100例術前均未進行CTU三維重建檢查，但都進行IVP檢查，男62例，女38例；年齡18～69歲，平均47歲；術前行B超檢查，右側腎結石46例，左側腎結石38例，雙腎結石16例；有不同程度腎積水的患者79例，結石長徑 2.5～7.4 cm，平均 5.1 cm，結石體積為 4.34～20.38 cm3，平均7.69 cm3，均無嚴重的心肺疾病、糖尿病、腎功能不全等。

1.2 CTU構建

86例術前均行CT尿路成像檢查，采用（SIENENS）公司64層螺旋CT機從腎上極至恥骨聯合上緣，掃描參數：準直5 mm×3 mm，層厚間距5 mm（必要時加用1 mm薄層掃描），螺距1，重建間隔1 mm，造影劑為歐乃派克。檢查前憋尿，取仰臥位，行CT平掃后注入造影劑，一次屏氣完成（14～22 s），掃描后將薄層圖像傳輸到工作站進行三維重建并結合軟件分析獲得復雜腎結石的確切部位，了解其與腎結石的空間結構關系，獲得整個尿路清晰的立體圖像。

1.3 手術方法

術前行CTU三維重建規(guī)劃設計穿刺通道組：本組86例在全麻下，先于截石位向手術側輸尿管置入F6輸尿管導管，改完全俯臥位，腹部墊高使腰部平直，據術前CTU三維重建評估確定穿刺點、穿刺角度和深度，確定穿刺目標腎盞的位置，取11肋間、12肋緣下腋后線為穿刺點，輸尿管導管注入泛影葡胺，在C形臂機引導下穿刺，用COOK16～18G腎穿刺針穿腎集合系統(tǒng)，退掉針芯，有尿液流出后放入COOK 0.035 cm斑馬導絲，用COOK腎筋膜擴張器沿導絲從F6開始以F2逐漸遞增進行擴張，擴張至F16或F18（多數為F16）時留置塑料薄鞘建立經皮腎微通道，Wolf F8輸尿管鏡沿經皮腎通道進入腎集合系統(tǒng)內，在生理鹽水沖洗下找到結石用EMS氣壓彈道碎石機進行碎石并取石，術畢順行放置雙J管及留置F14或F16腎造瘺管。

術前行CTU三維重建規(guī)劃設計穿刺通道組：本組100例根據IVP提供的三維信息進行穿刺手術，手術方法同前。

1.4 隨訪

術前行CTU三維重建組術后復查KUB了解結石殘留情況，殘余小結石（結石直徑＜0.4 cm）進行隨訪1個月，1個月后復查B超了解結石排出情況，對照組同法隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行處理，CTU測量的穿刺腎盞與結石所在腎盞所成角度及穿刺深度與術后結石清除率采用相關性分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 穿刺腎盞與結石所在腎盞的角度、穿刺深度與結石清除率的相關性

由表1可以得出穿刺腎盞與結石所在腎盞所成角度與術后結石清除率相關系數＞0.2，因此可以認為二者具有相關性，穿刺深度與術后結石清除率未見明顯相關性。

2.2 行CTU三維重建組設計穿刺通道組與對照組不同腎結石一期取凈結石比較

兩組中的多發(fā)結石及鹿角形結石的一期取凈結石比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組中的鑄型結石的一期取凈結石比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 穿刺腎盞與結石所在腎盞的角度、穿刺深度與結石清除率相關性分析（r）

表2 行CTU三維重建組設計穿刺通道組與對照組不同腎結石一期取凈結石比較（例）

2.3 術前行CTU三維重建設計穿刺通道組與對照組不同腎積水腎盞穿刺單次穿刺成功的比較

兩組中的無腎積水及輕度腎積水單次穿刺成功比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組中的中度及重度腎積水單次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術前行CTU三維重建設計穿刺通道組與對照組不同腎積水腎盞穿刺單次穿刺成功的比較（例）

2.4 術前行CTU三維重建檢查設計穿刺通道組與對照組腎盞穿刺大出血的比較

術前行CTU三維重建檢查設計穿刺通道組與對照組在有腎積水穿刺中無大出血發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組無腎積水腎盞穿刺大出血的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4；兩組中的有腎積水的腎盞穿刺大出血的比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術（MPCNL）已成為治療復雜性上尿路結石的主要方法，選擇適當的穿刺點和穿刺方向建立合適的經皮腎通道是MPCNL成功的關鍵所在[2]。在復雜性腎結石的應用中以結石清除率高、腎臟創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術時間短、容易操作的原則選擇通道，穿刺前的影像學定位引導對建立適當的經皮腎通道至關重要，復雜性腎結石結石體積大，多占據了整個腎盂或腎盞。目前所用的腎鏡多為金屬硬鏡，腎鏡掃過的范圍有限，難以到達各個腎盞。因此，穿刺通道的選擇至關重要，穿刺套件所穿中的腎盞使腎鏡要最大限度地兼顧各個腎盞，以便提高清石率。

表4 術前行CTU三維重建檢查設計穿刺通道組與對照組無腎積水腎盞大出血的比較

CTU三維重建能確定結石在腎盂、腎盞系統(tǒng)內的位置、數目、大小并提供各腎盞分支的方向及各腎盞分支之間的角度[3-4]，以及腎臟動靜脈血管的走行，運用CT手段三維重建腎結石，提供腎結石的體積、形狀、大小、數目和分支情況，對結石的空間結構進行分析[5]，CTU三維重建能顯示腎結石距皮膚的距離、腎實質、腎周圍組織器官、腎集合系統(tǒng)、輸尿管及解剖變異等，盡量避免損傷周圍臟器，術前了解腎臟皮質的厚度并對腎臟功能狀況做出精確了解，進一步為術中情況做好充分評估，單通道對腎臟術后腎內血流動力學變化影響小，多通道術后腎內血流較術前明顯減少[6]，盡量保持單通道碎石，根據結石所在部位及其與腎盂、腎盞空間結構的關系，測量所要穿刺腎盞與結石所在部位所形成的角度及穿刺深度，選擇最佳穿刺點、穿刺角度、穿刺深度。

本組86例采用術前CTU三維重建技術檢查對重建圖像進行分析，了解腎盂腎盞的結構、形態(tài)及結石的分支以及盞內結石的位置和方向關系，術前測量腎盞的角度、穿刺深度，以：①皮腎通道短，穿刺套件的擺動范圍大，寧淺勿深的原則；②皮腎通道與結石存在腎盞的角度大的原則；③選擇經腎臟背部Brodel線“無血管區(qū)”穿刺入后組腎盞的原則，選擇最佳穿刺點，被穿刺腎盞要最大限度兼顧各個腎盞增加穿刺套件與結石的接觸面積，提高結石清除率，減少因擺動范圍小、強行碎石引起的腎實質損傷及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，通過術后腹部平片檢查 （計算公式：結石體積=0.6×SA1.27，SA=L×W×π×0.25，π=3.1415927，結石長 L，寬 W）[7]，獲取術后實際殘留結石體積，計算出術后實際結石清除率。本組86例相關性分析表明CTU測量的穿刺腎盞與結石所在腎盞所成角度與術后結石清除率呈正相關（P＜0.01）；隨著穿刺腎盞與結石所在腎盞的角度增加，結石的清除率增加，穿刺深度與結石清除率未見明顯相關性，86例單次穿刺成功率為91.8%，其余均在3次內穿刺成功，總成功率達到100%，同期術前未行CTU三維重建技術檢查設計穿刺通道組100例，單次穿刺成功率為78%，其余均在3次內穿刺成功，總成功率達100%，兩組的腎積水情況分組比較后，無腎積水及輕度腎積水患者中單次穿刺成功率有明顯差異性，隨著腎積水程度的增加，腎盞的相對增大，穿刺該腎盞的準確性提高，穿刺后有尿液流出，對穿刺深度有效掌握，提高穿刺成功率。兩組的腎結石的形狀大小不同分組比較結石的一期清除情況，多發(fā)結石及鹿角形結石的一期取凈有顯著差異性，術前CTU三維重建結石與腎臟的解剖關系，對腎盞內結石及腎盂及輸尿管內的結石與穿刺腎盞的角度測量及穿刺深度的測量，選取穿刺通道，可有效提高結石的一期清除率，減少二期手術的進行可能，并能提高結石的總清除率，鑄型結石的一期取凈無顯著差異，其多位于腎盂內，測量其穿刺腎盞與結石頂部及底部的成角及穿刺深度，在腎盂內部空間范圍大，結石的活動性強，穿刺擴張器操作活動范圍大，穿刺腎盞與結石頂部及底部成角較大，可提高清除率。大出血病例均發(fā)生在未行CTU組的無腎積水患者中，CTU三維重建提供穿刺腎盞的角度及穿刺深度，可避免穿刺腎柱及穿刺過深，而對有腎積水的腎盞，腎盞相對增大，穿刺該腎盞的準確性提高，穿刺后有尿液流出，對穿刺深度有效掌握，行CTU組10例因部分腎盞進針角度限制，穿刺套件不能觸及，改體外震波碎石術，一期結石清除率為86.7%，總結石清除率為87.9%，手術時間30～120 min，平均79 min，未行CTU組18例改二期手術取石，均取凈結石，19例因部分腎盞進針角度限制，穿刺套件不能觸及，改體外震波碎石術，總結石取凈率為73.1%，手術時間30～130 min，平均88 min。兩組均無腹腔臟器及胸膜損傷，本組86例較同期術前未行CTU三維重建技術檢查設計穿刺通道組100例結石清除率及單次穿刺成功率明顯提高，手術時間、術后并發(fā)癥明顯減少，術前CTU檢查可協助經皮腎鏡碎石術有效選擇最佳穿刺徑路，較沈朋飛等[8]提到的一期手術清石率為73.8%，二期手術清石率為明顯提高82.6%。避免因選擇通道不合理引起的需多通道進行手術而加重對腎臟的損傷，取得了滿意療效。

總之，CTU檢查在經皮腎鏡碎石術的術前選擇了最佳皮腎通道，在C形臂下輔助引導穿刺碎石，可有效減少穿刺引起的周圍臟器的損傷，降低手術出血，縮短手術時間，提高穿刺成功率，提高結石清除率。

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