鄒捷敏，潘 潔

湖南省婁底市中心醫(yī)院眼科，湖南婁底 417000

隨著人類壽命的延長，白內(nèi)障合并青光眼的患者在臨床上逐年增多。采用聯(lián)合手術(shù)治療白內(nèi)障及青光眼的方法，目前已得到眼科醫(yī)生的廣泛接受。在我國以往多采用的術(shù)式是囊外白內(nèi)障摘除人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)[1]。隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的日益普及，超聲乳化技術(shù)取代聯(lián)合手術(shù)中囊外白內(nèi)障摘除技術(shù)已成趨勢，筆者對一年來因原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障住院的患者進行白內(nèi)障超聲乳化合并小梁切除術(shù)，對術(shù)后眼壓、視力及并發(fā)癥進行了隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

觀察2008年12月～2009年12月在我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化及小梁切除術(shù)的15例原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的患者。其中，男 7 例，女 8 例；年齡 52～72 歲，平均（62.5±3.4）歲。其中原發(fā)性開角型青光眼6眼，原發(fā)性閉角型青光眼9眼（急性閉角型4例，慢性閉角型5例）。隨訪時間為6～18月，平均（11.5±3.6）個月。術(shù)后第 1、3 天，第 1 周、1 個月、6 個月對患者進行視力、最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈、眼底、眼壓檢查。晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合原發(fā)性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；閉角型青光眼患者房角粘連≥1/2；經(jīng)兩種以上藥物治療，眼壓難以控制，視野及視神經(jīng)有進一步損害者；青光眼合并明顯的白內(nèi)障者（BCVA≤0.3）。均無眼科手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前控制眼壓，應(yīng)用抗生素滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液抗炎及預(yù)防感染；術(shù)前1 d停用縮瞳劑，術(shù)前0.5 h擴瞳。眼壓偏高（≥30 mm Hg）者于術(shù)前1 h快速靜滴20%甘露醇 250 ml。

1.3.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用球周浸潤麻醉，作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，作以角鞏膜緣為基底的3.2 mm×3.0 mm板層鞏膜瓣，并向前剝至角膜透明區(qū)內(nèi)1 mm；于鞏膜瓣下行前房穿刺，環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核，超聲乳化吸除晶狀體核及大部分皮質(zhì)；擴大切口至5.5～6.0 mm，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體；切除2.5 mm×1.5mm板層鞏膜和小梁組織，切除周邊虹膜，10-0尼龍縫線酌情縫合鞏膜瓣切口2～4針；結(jié)膜瓣復(fù)位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，配對χ2檢驗方法進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前、后患者眼壓的比較

術(shù)前眼壓為 16.0～35.0 mm Hg，平均（22.15±3.15） mm Hg，術(shù)后隨訪最終眼壓為 5.0～20.0mm Hg，平均（13.35 ±2.15） mm Hg，無低眼壓情況發(fā)生。手術(shù)后平均眼壓較術(shù)前下降8.80mmHg，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.88，P＜0.01)。術(shù)前14眼曾使用降眼壓藥物，術(shù)后隨訪期間均無需聯(lián)合使用降眼壓藥物。見表1。

表1 手術(shù)前、后患者眼壓情況比較（只）

2.2 手術(shù)前、后患者最佳矯正視力的變化

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，術(shù)前視力范圍手動至0.3；術(shù)后隨訪最終矯正視力 0.05～0.80，其中 10 眼（67%）≥0.3，4眼（27%）為 0.1～0.3，1 眼（6%）＜0.1。 術(shù)后 14 眼視力≥0.1，較術(shù)前明顯增多，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=62.80，P＜0.01）。 見表2。

表2 手術(shù)前、后患者最佳矯正視力比較（只）

2.3 術(shù)后濾過泡

術(shù)后12眼呈扁平的功能濾過泡，占80%；2眼呈泡狀濾過泡，占13%；1眼濾過泡不明顯，占7%。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

2.4.1 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)中后囊膜破裂2例，其中1眼玻璃體脫出，術(shù)中行前段玻切，人工晶體植入睫狀溝。

2.4.2 術(shù)后并發(fā)癥 ①術(shù)后早期：角膜水腫5眼（33%），纖維滲出性虹膜炎2眼（13%），淺前房1眼（7%），前房出血1例（7%），無傷口滲漏、人工晶狀體夾持等并發(fā)癥發(fā)生。②術(shù)后晚期：后發(fā)性白內(nèi)障5眼（33%）；瞳孔欠規(guī)則、部分后粘連3眼（20%）。眼底檢查發(fā)現(xiàn)11眼（67%）視盤色淡，生理凹陷擴大。

3 討論

目前在臨床上對于白內(nèi)障合并青光眼的患者主要有3種處理方法：①采用單純白內(nèi)障摘除術(shù)；②采用白內(nèi)障青光眼的聯(lián)合手術(shù)；③先行抗青光眼手術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展到一定程度再行白內(nèi)障摘除術(shù)。單純抗青光眼手術(shù)不能很好提高視力，單純白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后早期會出現(xiàn)一過性眼壓增高（合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的手術(shù)治療）[2]，且少數(shù)患者術(shù)后眼壓不能控制，需二期行抗青光眼手術(shù)。白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)時，白內(nèi)障的摘除可以提高患者視力，有利于降低眼壓[3-4]，同時聯(lián)合手術(shù)還可以避免可能的二次手術(shù)，減少患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，及再次手術(shù)對濾過泡的破壞。白內(nèi)障超聲乳化較傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)具有損傷小，術(shù)后視力恢復(fù)快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點[5-6]，故聯(lián)合手術(shù)采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)已成為一種趨勢。

本研究采用超聲乳化聯(lián)合小梁切除治療青光眼合并白內(nèi)障患者，取得了良好療效，有用視力得到恢復(fù)，眼壓控制穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥較少。術(shù)后14眼視力較術(shù)前均有不同程度的提高，1眼合并視神經(jīng)萎縮，術(shù)后視力無明顯提高。隨訪期內(nèi)所有患者眼壓均在正常范圍內(nèi)，無需使用降眼壓藥物控制眼壓，但本研究隨訪時間較短，其長期療效有待進一步觀察。本組患者術(shù)后早期并發(fā)癥主要為角膜水腫，可能與術(shù)前高眼壓對角膜內(nèi)皮的損傷有關(guān)，同時與術(shù)中晶狀體核較硬，超聲乳化時間較長相關(guān)。故筆者認(rèn)為晶狀體核硬度Ⅳ級以上者，宜改用白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)，同時術(shù)中應(yīng)注意操作手法，盡量減少器械進出前房的次數(shù)，有效使用超聲能量，以減少對角膜內(nèi)皮的損傷。術(shù)后角膜水腫通過局部應(yīng)用激素，高滲劑等治療一般在1～2周內(nèi)可有明顯好轉(zhuǎn)。聯(lián)合術(shù)后早期前房炎癥反應(yīng)較單純小梁切除術(shù)重，少數(shù)患者可出現(xiàn)虹膜纖維素樣滲出，通過局部注射糖皮質(zhì)激素治療，滲出物基本可以吸收。術(shù)后早期1眼（7%）出現(xiàn)淺前房，低眼壓，與術(shù)中鞏膜瓣較薄，反復(fù)進入前房時鞏膜瓣破損有關(guān)，術(shù)后經(jīng)鞏膜瓣修補及局部加壓包扎后好轉(zhuǎn)。術(shù)后晚期后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生相對常見，必要時可予YAG激光治療。

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