廖玉梅 張帆 徐春華 王青 羅瓊 熊祖應(yīng) 高敏

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是終末期腎功能衰竭患者行持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)治療中最常見的并發(fā)癥［1］，也是導(dǎo)致患者死亡或退出腹膜透析的重要原因［2］。腹膜透析外連接短管(以下簡稱“短管”)是連接腹透液與腹膜透析管的管道，發(fā)生腹膜炎時是否需要更換短管國內(nèi)外學(xué)者倍受爭議，有學(xué)者主張在發(fā)生腹膜炎時立即行腹腔沖洗至腹透引出液清亮后即予更換短管，再按腹膜炎治療指南規(guī)范使用抗生素，能較快控制腹膜炎癥狀，提高腹膜炎治愈率，減少腹膜炎復(fù)發(fā)率。也有學(xué)者認(rèn)為，不必更換短管。究竟哪種方法更為科學(xué)、合理目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，本研究采取前瞻性隨機對照的方法，將我院2008年1月至2011年1月收治的83例腹透相關(guān)性腹膜炎患者隨機分為觀察組(更換短管組)38例與對照組(不更換短管)組45例，旨在探討更換短管與否對腹膜透析相關(guān)性腹膜炎預(yù)后的影響，為降低醫(yī)療成本、減少腹膜炎復(fù)發(fā)率、有效預(yù)防和治療腹透相關(guān)性腹膜炎提供臨床證據(jù)?，F(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 83例腹透相關(guān)性腹膜炎患者中，男40例，女43例，年齡最大者91歲，最小者27歲，平均年齡(60.23±14.55)歲，其中觀察組男20例，女18例，年齡最大86歲，最小35歲，平均年齡(60.86±13.56)歲;對照組男20例，女25例，年齡最大91歲，最小27歲，平均年齡(59.68±15.49)歲;均采用美國百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液行CAPD治療，操作者均經(jīng)規(guī)范的居家腹膜透析操作培訓(xùn)、嚴(yán)格考核合格后準(zhǔn)予操作，發(fā)生腹膜炎后進(jìn)行再培訓(xùn)、考核。

1.2 方法

1.2.1 入組條件 83例患者均為我院確診的腹透相關(guān)性腹膜炎患者，確診標(biāo)準(zhǔn)按照1987年全國血液凈化會議提出的CAPD并發(fā)感染性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):①有腹膜炎癥狀和體征。②腹透液混濁，白細(xì)胞計數(shù)＞100個/mm3，中性粒細(xì)胞比例＞50% 。③細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽性，真菌性腹膜炎必須找到真菌方可診斷。符合標(biāo)準(zhǔn)中2條可確診，具有任何1條者為疑診。將83例患者隨機分為觀察組和對照組。更換短管的患者設(shè)為觀察組共38例、不換短管者設(shè)為對照組共45例。

1.2.2 治療方法 觀察組予腹腔沖洗至腹透液清亮后更換短管，再按規(guī)范給予抗生素治療。對照組予腹腔沖洗至腹透液清亮后即按規(guī)范給予抗生素治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 留取兩組患者入院時腹透液細(xì)菌培養(yǎng)、發(fā)生腹膜炎第1、3、7、14天腹透液白細(xì)胞計數(shù)，觀察記錄患者腹膜炎癥狀改善(腹透液清亮、腹痛消失)時間、治療轉(zhuǎn)歸情況、半年內(nèi)腹膜炎復(fù)發(fā)率。比較兩組患者腹膜炎癥狀改善時間、治療前、后腹透液白細(xì)胞計數(shù)、拔管率、半年內(nèi)腹膜炎復(fù)發(fā)率有無差異。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得資料輸入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組與對照組患者腹透液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為86.84%、84.44%，均達(dá)到國際腹膜透析學(xué)會腹透相關(guān)性腹膜炎治療指南的標(biāo)準(zhǔn)?？股丿煶探Y(jié)束后腹透液細(xì)菌培養(yǎng)均為無菌生長。

2.1 兩組患者發(fā)生腹膜炎第1、3、7、14天腹透液白細(xì)胞計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)見表1。

表1

2.2 兩組患者腹透液清亮?xí)r間、腹痛消失時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者腹透液清亮?xí)r間、腹痛消失時間比較(例，天)

2.3 觀察組3例腹膜炎未治愈拔管改為血液透析，拔管率

7.89 %，11例半年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率28.94%;對照組5例腹膜炎未治愈拔管改為血液透析，拔管率11.11%，12例半年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率26.66%;兩組患者拔管率、半年內(nèi)腹膜炎復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表3

表3 兩組患者拔管率、半年內(nèi)腹膜炎復(fù)發(fā)率比較(例，%)

3 討論

腹膜透析是終末期腎衰竭的有效治療措施之一，目前在世界范圍內(nèi)其應(yīng)用呈增多趨勢。但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎一直是困擾腹透順利進(jìn)行的難題，近年來，隨著腹膜透析技術(shù)改良，腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，國際腹膜炎發(fā)生率為每年0.57次/患者，最近資料顯示，我國腹膜炎發(fā)生率每年0.12～0.93次/患者［3］，腹膜炎仍是腹膜透析首要并發(fā)癥，它是導(dǎo)致患者住院、導(dǎo)管丟失、轉(zhuǎn)血液透析及患者死亡的主要原因［4］，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量和生存率，增加醫(yī)療成本和患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

腹膜透析短管在每天行腹膜透析操作時短管接口與腹透液接口多次連接、分離，極易造成接觸污染而感染腹膜炎［5］。入侵的細(xì)菌易在腹膜透析管內(nèi)形成所謂的生物膜，即當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)后，部分病原體進(jìn)入透析管表面所附著的纖維蛋白內(nèi)，因不能被抗生素清除而長期存在，當(dāng)機體抵抗力下降時再度釋放而導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生或者遷延不愈［6］。但發(fā)生腹膜炎時是否需要更換短管?從表1、表2、表3的結(jié)果中可以看出，觀察組腹膜炎癥狀改善時間、拔管率、半年內(nèi)腹膜炎復(fù)發(fā)率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明發(fā)生腹膜炎時常規(guī)更換短管并不能縮短腹膜炎癥狀改善時間，也不能降低腹膜炎拔管退出率及腹膜炎復(fù)發(fā)率，不是腹膜炎預(yù)防和治療的必需措施，與國外文獻(xiàn)報道的一致［7］，而且會增加腹膜炎患者換管費用，增加護(hù)士換管的工作量。究其原因，可能為發(fā)生腹膜炎時如不及時治療，細(xì)菌易在腹膜透析短管和腹膜透析管中形成生物膜，此時僅僅更換外連接短管而不更換腹膜透析管并不能從根源上解除生物膜引起腹膜炎反復(fù)發(fā)作的因素。本組病例觀察組1例患者發(fā)生腹膜炎時更換短管后半年內(nèi)發(fā)生4次腹膜炎，均為表皮葡萄球菌感染，經(jīng)重新植入腹膜透析導(dǎo)管后1年多未再感染腹膜炎;觀察組3例拔管退出腹膜透析患者分別為陰溝大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，對照組5例中3例為真菌感染、另2例分別為大腸埃希菌、微球菌屬，均因發(fā)現(xiàn)腹透液渾濁數(shù)天甚至一周后才來醫(yī)院就診，導(dǎo)致腹膜炎反復(fù)發(fā)作或者不能治愈，提示我們在培訓(xùn)和隨訪腹膜透析患者過程中，要告知患者及家屬發(fā)現(xiàn)腹透液渾濁應(yīng)及時就診，特別是老年人，發(fā)熱、腹痛癥狀不明顯，加之視力下降，不能及時觀察到腹透液的異常，嚴(yán)重影響腹膜透析治療效果。對此類患者要注意密切追蹤，及時協(xié)助其發(fā)現(xiàn)問題，早診治，降低腹膜炎退出率。

本研究初步結(jié)果提示更換腹膜透析短管與否對腹透相關(guān)性腹膜炎預(yù)后無明顯影響，發(fā)生腹膜炎時可不必常規(guī)更換短管。有效預(yù)防和治療腹膜炎的關(guān)鍵是做好腹膜透析操作者的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，能提高腹膜炎治愈率、減少其復(fù)發(fā)率，降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源。但由于本研究時間較短，樣本量較小，其結(jié)果僅供臨床參考，有待今后進(jìn)一步深入的研究。

［1］ 黃承國.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床分析.中國實用醫(yī)藥，2010，24(5):107-108．

［2］ Nessim SJ.Prevention of peritoneal dialysis-related infections.Semin Nephrol，2011，31(2):199-212．

［3］ 黎偉，廖文化，薛超，等.腹透相關(guān)性腹膜炎相關(guān)因素分析.廣東醫(yī)藥，2007，28(8):1292-1294．

［4］ Kotsanas D，Polkinghorne KR，Korman TM，et al．Risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis:can we reduce the incidence and improve patient selection?.Nephrology，2007，12(3):239-245．

［5］ Dasgupta MK.Stregies for intervention in and prevention of biofilmrelated infection in peritoneal dialysis patients.Adv perit Dial，2003，19:195-197．

［6］ 韓慶峰.腹膜透析管相關(guān)性感染的常見問題.中國血液凈化，2008，7(3):122．

［7］ Richmond DJ.Giminez LF，Reft C．Follow-up study to assess line changes with peritonitis.Adv Perit Dial，1990，6:148-9．