方冠毅

皮瓣外科的發(fā)展，首先是帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意型皮瓣，隨后出現(xiàn)軸型皮瓣和肌瓣;自上世紀(jì)70年代開(kāi)展顯微外科技術(shù)后，吻合血管的游離皮瓣、肌骨瓣和肌皮瓣等因顯微外科的開(kāi)展而獲得了發(fā)展;80年代以來(lái)，皮瓣外科在理論上及臨床應(yīng)用方面都有了很大的發(fā)展，皮瓣的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，而近期采用血管穿支為蒂的皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為蒂及遠(yuǎn)端蒂皮瓣等日益增多，個(gè)性化的皮瓣設(shè)計(jì)及組織工程學(xué)的開(kāi)發(fā)與介入都將成為熱點(diǎn)，本文就皮瓣外科在四肢修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用與發(fā)展做一簡(jiǎn)單概述。

1 皮瓣的血供問(wèn)題

影響皮瓣能否成活有很多因素，其中主要取決于皮瓣供應(yīng)血管通暢程度、供應(yīng)的血流量是否足夠及靜脈回流是否順暢等幾個(gè)因素，1986年，Cormack等［1］提出了對(duì)理解及應(yīng)用血管皮瓣有極大的指導(dǎo)意義的皮瓣成活界限的幾個(gè)概念即解剖學(xué)界限、動(dòng)態(tài)界限和潛在界限:①解剖學(xué)界限，指一根血管或其分支在和相鄰的其他血管吻合以前所能供養(yǎng)的皮膚范圍大小。②動(dòng)態(tài)界限，指一個(gè)皮瓣的成活界限大小不但受到解剖學(xué)界限的影響，而且受到血流動(dòng)力學(xué)的壓力平衡的影響。相鄰皮區(qū)的血管在某些情況下(如原皮區(qū)血管損傷或橫斷后)，在血流灌流壓力的影響下，通過(guò)交通支、血管弓、血管叢、吻合支等交通吻合后，可以跨過(guò)其原供養(yǎng)界限，到達(dá)壓力較低的部位，代償供應(yīng)原缺血皮區(qū)，從而達(dá)到擴(kuò)大皮瓣的切取范圍，這一皮瓣成活范圍稱(chēng)為皮瓣的動(dòng)態(tài)界限，動(dòng)態(tài)界限范圍明顯大于解剖學(xué)界限。有較多因素可影響皮瓣動(dòng)態(tài)界限，主要因素為吻合血管的通暢程度，如血管的灌注壓力、吻合的大小類(lèi)型、靜脈回流的途徑、動(dòng)脈逆流的形成等;③潛在界限，是指通過(guò)延遲手術(shù)得出的皮瓣成活面積，該界限大于解剖學(xué)界限和動(dòng)態(tài)界限。從解剖學(xué)方面分析，血管吻合的粗細(xì)、吻合層次的多少和吻合所存在的平面是影響皮瓣成活潛在界限大小的主要因素。血管吻合口徑粗、吻合的層次多、存在同平面的吻合，則潛在界限大，反之則小。研究表明肢體皮膚血管主要是肌間隔筋膜穿支，其在皮神經(jīng)淺靜脈周?chē)蜕罱钅け砻娲嬖诤芏鄬哟蔚逆準(zhǔn)轿呛希虼藵撛诮缦蘅梢詳U(kuò)大為4～5個(gè)穿支血管的營(yíng)養(yǎng)界限。

2 皮瓣的分類(lèi)與命名

皮瓣的分類(lèi)與命名仍未統(tǒng)一，在目前臨床工作中，常以皮瓣的組織構(gòu)成和血供模式分類(lèi)。而在組織構(gòu)成上，多數(shù)學(xué)者習(xí)慣于將皮瓣分為筋膜皮瓣系列、肌皮瓣系列和皮下組織皮瓣三大類(lèi)。在血供模式上，Chang等［2］率先提出了鏈型血供模式，其認(rèn)為肢體肌間隔(隙)的方向、深層主要?jiǎng)用}的走向、淺靜脈及皮神經(jīng)的分布方向等均是縱行走向的，因此鄰近動(dòng)脈的升支和降支之間，特別是淺層營(yíng)養(yǎng)血管之間，有豐富的吻合，在淺靜脈皮神經(jīng)周?chē)蜕罱钅け砻?，形成兩層縱向鏈?zhǔn)轿呛涎軈膊⒕o密聯(lián)系，使體表軟組織的供血渠道的方向性極為鮮明，這就是蒂部沒(méi)有軸心動(dòng)脈血管而長(zhǎng)寬比例又較大的皮瓣仍成活良好的原因所在。而王成琪等［3］認(rèn)為以皮瓣蒂部血供形式加皮瓣部位加皮瓣的組織層次(由深層到淺層)加皮瓣移植方式(移植、移位、逆轉(zhuǎn))等方面組合來(lái)命名更為簡(jiǎn)明易記，避免了以組織瓣的血供形式命名過(guò)于籠統(tǒng)的弊病，臨床應(yīng)用更為方便;由此可見(jiàn)，皮瓣的分類(lèi)與命名仍多種多樣，有待于醫(yī)學(xué)界的規(guī)范與統(tǒng)一。

3 皮瓣的臨床應(yīng)用歷史與現(xiàn)狀

在日本Harii于1972年9月完成吻合血管的游離皮瓣移植之前，軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)的主要方法是帶蒂皮瓣移位和皮片移植［4］。而在1973年3月，楊東岳教授等率先將攜帶腹壁淺動(dòng)、靜脈的下腹部皮瓣游離移植，手術(shù)獲得成功［5］，由此開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)游離皮瓣移植修復(fù)組織缺損的歷史。1980年鐘世鎮(zhèn)教授通過(guò)對(duì)直接皮動(dòng)脈發(fā)出部位規(guī)律的研究，將皮瓣供血來(lái)源分為直接皮血管、肌皮血管、肌間隙皮血管三種，這一理論對(duì)基礎(chǔ)研究和臨床工作有著極大的指導(dǎo)意義;在上世紀(jì)80年代后，在解剖學(xué)家與臨床工作者的不懈努力下，皮瓣外科得到了很大的發(fā)展，在供區(qū)數(shù)量的選擇上，由最初的數(shù)個(gè)增加到70多個(gè)，但是經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床應(yīng)用與檢驗(yàn)，各供區(qū)的優(yōu)缺點(diǎn)也為人們所認(rèn)識(shí)，一些操作部位隱蔽、簡(jiǎn)便、效果良好、安全可靠、創(chuàng)傷小的供區(qū)成為臨床常用供區(qū)，因此供區(qū)的數(shù)量由80年代的“由少到多”演變?yōu)?0年代的“由多到少”，在皮瓣的應(yīng)用上也有了基本選用原則，即“先近后遠(yuǎn)，先簡(jiǎn)后繁，次要組織修復(fù)重要組織，先選帶蒂移位后吻合血管移植，先用分支血管后用主干血管，重視供區(qū)美觀和功能保存”［6］。例如對(duì)于常見(jiàn)的手部皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)現(xiàn)在越來(lái)越強(qiáng)調(diào)一期高質(zhì)量的修復(fù)以達(dá)到最大限度提高手的功能和外觀，首先考慮臨近皮瓣移植，若行游離皮瓣修復(fù)，則不但技術(shù)要求較高，手術(shù)耗時(shí)及皮瓣臃腫，且存在一定的失敗率，因此日漸減少選用;跨入本世紀(jì)以后，隨著解剖學(xué)和臨床技術(shù)的發(fā)展，肢體皮支血管或肌皮支血管為蒂的皮瓣發(fā)現(xiàn)逐漸增多，安全可靠，且又療效較好的島狀皮瓣、帶蒂皮瓣的應(yīng)用日益增多，如目前極為常用的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、遠(yuǎn)端蒂皮瓣等;足部小面積的創(chuàng)面，可采用足底、小腿部的小型皮瓣修復(fù);四肢大面積的創(chuàng)面修復(fù)，多采用側(cè)胸部、股前外側(cè)、臍旁部等幾個(gè)常用的皮瓣，這些部位采用非重要的血管為蒂，多為肌間隔、肌間隙以及皮支血管等，不破壞重要血管，供區(qū)影響小。

4 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

以皮神經(jīng)血供為基礎(chǔ)的皮瓣由 Bertelli［7］和 Masquelet等［8］最先報(bào)道，國(guó)內(nèi)稱(chēng)為皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。我們知道，四肢體被組織的血液供應(yīng)均源自于深層動(dòng)脈，其包括直接皮動(dòng)脈、穿動(dòng)脈、淺靜脈和皮神經(jīng)的伴行動(dòng)脈。伴行動(dòng)脈是指伴隨淺靜脈和皮神經(jīng)一起穿過(guò)深筋膜進(jìn)入皮下組織的動(dòng)脈，但其僅是伴隨了淺靜脈和皮神經(jīng)的一般距離，并沒(méi)有全程伴隨。而穿動(dòng)脈在穿出深筋膜后，依次形成深筋膜血管網(wǎng)、淺筋膜血管網(wǎng)及真皮下血管網(wǎng)，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)皮膚的最終目的。穿動(dòng)脈尚可向皮神經(jīng)和淺靜脈等結(jié)構(gòu)發(fā)出分支，從而形成淺靜脈和皮神經(jīng)周?chē)芫W(wǎng)，參與淺靜脈和皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)。Nakajima等［9］研究發(fā)現(xiàn)，伴行動(dòng)脈主要構(gòu)成淺靜脈和皮神經(jīng)的內(nèi)在血管系統(tǒng)，存在于其外膜和結(jié)構(gòu)的內(nèi)部，是淺靜脈和皮神經(jīng)近側(cè)段的主要血液供應(yīng)來(lái)源;穿動(dòng)脈的分支主要構(gòu)成淺靜脈和皮神經(jīng)的外在血管系統(tǒng)，存在于淺靜脈或皮神經(jīng)兩側(cè)的疏松組織內(nèi)，是淺靜脈和皮神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)段的重要血供來(lái)源，兩者之間有著極為豐富的交通吻合。目前皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣主要以遠(yuǎn)端蒂皮瓣的形式應(yīng)用在四肢遠(yuǎn)端缺損創(chuàng)面的修復(fù)，如腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣就在近年得到了廣泛的發(fā)展與應(yīng)用。該皮瓣血供豐富、解剖恒定、質(zhì)地適宜、無(wú)需顯微外科技術(shù)及操作簡(jiǎn)單，若再吻合皮神經(jīng)則可恢復(fù)皮瓣的感覺(jué)功能，達(dá)到更好的修復(fù)效果。

5 遠(yuǎn)端蒂皮瓣

遠(yuǎn)端蒂皮瓣是指供養(yǎng)皮瓣成活的蒂部血管僅從正常主要血供方向的遠(yuǎn)側(cè)或僅從遠(yuǎn)離心臟的一端進(jìn)入的皮瓣。表面上看遠(yuǎn)端蒂皮瓣蒂部的血流方向與正常相反，但研究發(fā)現(xiàn)在微循環(huán)的層次上，仍是按照由動(dòng)脈→毛細(xì)血管→靜脈的途徑正常進(jìn)行的。Hallock(1995)經(jīng)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，皮瓣的成活面積主要與皮瓣的內(nèi)在血供有緊密關(guān)系而與其蒂部的遠(yuǎn)、近朝向并無(wú)明顯關(guān)系，這證明了先前認(rèn)為的近端蒂皮瓣必定較遠(yuǎn)端蒂皮瓣更加安全和優(yōu)越的觀點(diǎn)并不完全正確。而遠(yuǎn)端蒂皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，是將近側(cè)供區(qū)的組織瓣帶蒂轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)側(cè)受區(qū)，而不需切斷或吻合主干血管，手術(shù)較為簡(jiǎn)單，在某些部位如難以應(yīng)用近端蒂皮瓣修復(fù)的四肢遠(yuǎn)端有很大的應(yīng)用價(jià)值。

6 組合皮瓣

幾個(gè)皮瓣或組織瓣通過(guò)吻合血管而組成一個(gè)血管蒂然后再進(jìn)行移植者，稱(chēng)為組合皮(組織)瓣。按照各種不同形式需要或特殊功用而將多種皮(組織)瓣組合拼裝而形成的皮瓣，例如串聯(lián)皮瓣、并聯(lián)皮瓣、橋式交叉皮瓣等［10］。組合皮瓣的應(yīng)用是顯微外科目前發(fā)展潮流，可按照要求并根據(jù)不同部位及不同組織的缺損程度切取不同的組織瓣(塊)，然后經(jīng)過(guò)吻合血管形成一個(gè)復(fù)合的組織瓣(塊)進(jìn)行修復(fù)，更接近傷缺組織的外觀與解剖功能。

7 游離皮瓣

需要吻合血管的移植皮瓣稱(chēng)為游離皮瓣，目前主要應(yīng)用于四肢較大組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)，供區(qū)的選擇主要以隱蔽、創(chuàng)傷小、無(wú)主干血管的部位為主，如徐達(dá)傳［11］、宋業(yè)光［12］于1984年提出并發(fā)表的股前外側(cè)皮瓣，該皮瓣具有血管解剖位置恒定、切取面積大、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，而削薄型股前外側(cè)皮瓣厚薄適中，特別適用于手腕部大面積軟組織缺損的病例［13，14］，并且可考慮攜帶肌腱、神經(jīng)等組成復(fù)合皮瓣，股前外側(cè)皮瓣在近年被認(rèn)為是臨床應(yīng)優(yōu)先選用的外科皮瓣［15］。游離皮瓣的缺點(diǎn)在于手術(shù)對(duì)顯微外科技術(shù)有較高的要求。

8 皮瓣發(fā)展的趨勢(shì)與展望

30多年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，外科皮瓣的也相應(yīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。皮(組織)瓣的供區(qū)目前已發(fā)展至70多處，遍布全身各處，在臨床工作中也使醫(yī)師有了更多的選擇余地。隨著科學(xué)技術(shù)水平不斷提高，以下幾點(diǎn)可能是皮瓣未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì):①皮瓣移植小型薄型化趨勢(shì)。隨著解剖學(xué)上對(duì)微小血管的研究進(jìn)一步深入，對(duì)各部位各層次組織血管構(gòu)成及走向等形式也有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，在皮瓣設(shè)計(jì)上形成了點(diǎn)、線、面、弧的概念，針對(duì)不同的組織缺損可進(jìn)行“個(gè)性化”的皮瓣設(shè)計(jì)，缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少，對(duì)面積較小的組織缺損可切取小型皮(組織)瓣進(jìn)行帶血管蒂的移位或吻合血管的移植修復(fù);另外，隨著對(duì)皮膚及皮下組織各層次血管支干的關(guān)系研究，使得按解剖層次需要切取皮(組織)瓣的設(shè)想逐漸成為現(xiàn)實(shí)，不必因攜帶較厚的皮下脂肪或肌肉等組織而顯得臃腫肥厚再行Ⅱ期修薄;還可根據(jù)需要切取皮膚瓣、皮下脂肪瓣、骨瓣、骨膜瓣、肌瓣、深筋膜瓣等，修復(fù)不同層次的組織缺損。②組織工程的開(kāi)發(fā)與臨床應(yīng)用。組織缺損的修復(fù)目前多需要切取自身組織移植，因而對(duì)患者造成了新的傷害。隨著組織工程學(xué)研究在近年來(lái)的迅速發(fā)展，有望突破以往的治療模式，為此類(lèi)問(wèn)題的解決提供新的方法與思路，并已成為本世紀(jì)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的世界性前沿?zé)衢T(mén)課題。如我們可考慮利用帶血供肌瓣包裹法［16］或血管束植入技術(shù)［17］構(gòu)建血管化組織工程組織及器官;對(duì)局部軟組織條件較差的缺損創(chuàng)面尚可考慮應(yīng)用異位構(gòu)建血管化的組織工程組織然后二期采用顯微外科手段通過(guò)帶血管的組織移植修復(fù)［18］，而且可以按照仿生學(xué)的理念應(yīng)用顯微外科技術(shù)，在組織工程化組織、器官的構(gòu)建過(guò)程中同步完成其神經(jīng)化、血管化，制造出類(lèi)似正常形態(tài)及功能的工程化組織或器官;建成人體組織或器官的制造工廠并有著豐富人體組織或器官儲(chǔ)備，不管何種缺損都可隨時(shí)隨地進(jìn)行移植修復(fù)，不但減少自身?yè)p傷而且可以提高治療效果。

［1］ Cormack GC，Lamberty BGH.Br J Plast Surg，1986，39(2):300-306．

［2］ Chang SM，Hou CL.Plast Reconstr Surg，1998，101(7):2013-2015．

［3］ 王成琪，王劍利.皮瓣及組織瓣臨床應(yīng)用回顧與展望.中華顯微外科雜志，2008，31(2):83-85．

［4］ 侍德.帶蒂皮瓣移位在手部創(chuàng)面的修復(fù)中大有可為.中華手外科雜志，1998，14(2):65-66．

［5］ 楊東岳.帶血管的游離皮瓣移植修復(fù)頰部缺損一例報(bào)告.中華醫(yī)學(xué)雜志，1974，54:163．

［6］ 侯春林.帶血管蒂組織瓣移位的歷史、現(xiàn)狀與展望.中華顯微外科雜志，2006，29(4):243-244．

［7］ Bertelli JA.Br JPlast Surg，1993，46(6):489-496．

［8］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1211．

［9］ Nakajima H，Imanishi N，F(xiàn)ukuzumi S et al.Plast Reconstr surg，1998，102(3):778-791．

［10］ Hallock GG.Plast Reconstr Surg，2000，105(4):1465-1472．

［11］ 徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等.股前外側(cè)部皮瓣的解剖學(xué).臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，1984，2(3):158-160．

［12］ Song YG，Chen ZJ，Song YL.The free thing flap:a new free flap concept based on the septocutaneous artery.Br JPlast surg，1984，37:149-159．

［13］ Luo SK，Raffoul W，Luo LS，et al.Anterolateral thing flap.Microsurgery，1999，19:232-238．

［14］ 羅盛康，高建華，羅力生，等.游離削薄股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手腕部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2005，28(1):6-8．

［15］ 張世民，侯春林，顧玉東，等.我國(guó)學(xué)者對(duì)外科皮瓣發(fā)展的貢獻(xiàn)及幾點(diǎn)思考.中華顯微外科雜志，2004，27(1):6-8．

［16］ 魏寬海，裴國(guó)獻(xiàn)，金丹，等.肌瓣復(fù)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白修復(fù)骨缺損中骨骼肌的轉(zhuǎn)歸.中華顯微外科雜志，2004，24(3):205-206．

［17］ Pelissier P，Villars F，Mathoulin-pelissier S，et al.Infuluences of vascularization and osteogenic cells on heterotopic bone fomation within a madreporic ceranic in rats.Plast Reconstr surg，2003，111:1932-1941．

［18］ Casabona F，Martin I，Muraglia A，et al.Prefabricated engineered bone flap:an experimentalmodel of tissue reconstruction in plastic surgery.Plast Reconstr Surg，1998，101:577-585．