孟毅 董逸飛 董書(shū)強(qiáng) 曹文峰 尹春 閔凱

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的趨勢(shì)，老年瓣膜疾病患者手術(shù)逐年增多，且取得了較好的臨床效果，年齡因素已不是手術(shù)禁忌［1-3］，但由于老年瓣膜疾病本身的特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍較高［1］，注重圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素，對(duì)降低病死率具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析我科95例≥60歲老年瓣膜疾病患者臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)及術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 1999年8月至2010年6月，95例≥60歲瓣膜疾病患者在我科進(jìn)行外科手術(shù)治療，占同期瓣膜手術(shù)的15.2%(95/626)，其中男60例，女35例，年齡60～74歲，平均(64.2±3.9)歲，其中＞65歲38例(40.0%)。風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病(風(fēng)心病)58例(61.1%)，非風(fēng)心病37例(39.9%);術(shù)前合并房顫39例(41.1%)，心房血栓22例(23.2%);合并其他疾病42例(44.2%)。其中高血壓16例，糖尿病7例，冠心病11例，升主動(dòng)脈瘤9例，腦栓塞11例，慢性腎功能不全4例，慢性阻塞性肺疾病6例。術(shù)前紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅲ ～Ⅳ級(jí)者占72.6%;26例(27.4%)射血分?jǐn)?shù)(EF)＜0.5。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉、中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。使用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口膜式氧合器，經(jīng)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注冷晶體或冷血含鉀心臟停搏液，或經(jīng)冠狀靜脈竇間斷逆灌，局部置冰屑行心肌保護(hù)。本文患者行二尖瓣置換37例，主動(dòng)脈瓣置換20例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換10例，三尖瓣置換1例;同期行二尖瓣成形10例，三尖瓣成形23例，主動(dòng)脈根部置換9例，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)10例，心房血栓清除22例，單極改良迷宮手術(shù)14例。

1.3 研究方法 通過(guò)查閱病歷收集患者相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、左室收縮功能、術(shù)前診斷、合并癥、手術(shù)方式、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后效果、并發(fā)癥，呼吸機(jī)輔助時(shí)間，輸血量等。分析其療效、并發(fā)癥及影響手術(shù)早期死亡的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)影響術(shù)后早期病死率的高危因素采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況 本組術(shù)后早期死亡11例，病死率為11.6%。死亡原因:嚴(yán)重低心排血量綜合征4例，其中2例為術(shù)中不能脫離體外循環(huán);突發(fā)室顫，復(fù)蘇后致多器官功能衰竭3例;呼吸功能衰竭2例;腦出血和昏迷各1例。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥36例，發(fā)生率37.9%。并發(fā)癥有:低心排綜合征8例，胸腔積液、氣胸等肺部并發(fā)癥10例，嚴(yán)重室性心律失常8例，多器官功能不全8例，消化道出血5例，呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞48 h 23例，二次剖胸止血3例。

2.2 老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素分析 年齡＞65歲、體外循環(huán)時(shí)間 ＞3 h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間＞2 h，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞48 h、輸血量＞2000 ml者病死率明顯增高(P＜0.05)，是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡潛在危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。logistic回歸分析顯示，年齡＞65歲、體外循環(huán)時(shí)間＞3 h是老年瓣膜手術(shù)后早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表2。

表1 瓣膜手術(shù)后早期死亡潛在危險(xiǎn)因素分析

表2 瓣膜手術(shù)后早期死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化的趨勢(shì)，老年瓣膜疾病患者逐年增多，國(guó)外有報(bào)道老年心臟瓣膜手術(shù)約占同期心臟瓣膜病手術(shù)例數(shù)的1/5，主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄、二尖瓣退行性變、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全與乳頭肌功能障礙是老年瓣膜病患者主要的發(fā)病原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道老年瓣膜疾病仍以風(fēng)心病為主要病因，病程長(zhǎng)，瓣膜及瓣環(huán)鈣化程度高，術(shù)前心功能差，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者居多［1，4-5］，但老年退行性瓣膜病人手術(shù)的逐年增多，且多合并高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心?。?］。本組資料顯示，≥60歲老年瓣膜疾病患者占同期瓣膜手術(shù)的15.2%，且以男性較多，風(fēng)濕性心臟病仍為主要病因;術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)占72.6%;EF＜0.5占27.4%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致。由于老年瓣膜疾病本身的特點(diǎn)，術(shù)前多合并其他疾病，本組有合并癥者占44.2%，以高血壓、冠心病、糖尿病、腦栓塞及腎功能不全者多見(jiàn)。新近研究表明術(shù)前合并糖尿病、腎功能不全是瓣膜置換術(shù)后早期死亡和遠(yuǎn)期療效獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［7-9］。因此，應(yīng)根據(jù)老年患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備。

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道老年瓣膜疾病住院病死率為5.4% ～14.5%，近年病死率下降至 ＜5%［1，5］，部分中心對(duì)＞80歲的瓣膜病人也取得了良好的近期和遠(yuǎn)期臨床效果［2-3］，年齡因素已不是手術(shù)禁忌證。本組住院病死率為11.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為37.9%，死亡原因:嚴(yán)重低心排血量綜合征、多器官功能衰竭、呼吸功能衰竭、腦血管意外。術(shù)后并發(fā)癥以低心排綜合征、肺部并發(fā)癥、嚴(yán)重室性心律失常、多器官功能不全、二次剖胸止血和消化道出血較常見(jiàn)。.因此，老年瓣膜疾病應(yīng)重視圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理，以提高手術(shù)成功率。

老年心臟瓣膜病人由于各系統(tǒng)、器官功能減退，適應(yīng)性差、病情重、病程長(zhǎng)以及合并其他疾病，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，高齡是一個(gè)增加手術(shù)并發(fā)癥和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組資料顯示，年齡＞65歲、體外循環(huán)時(shí)間＞3 h、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間＞2 h、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞48 h、輸血量＞2000 ml是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡潛在危險(xiǎn)因素。多元回歸分析則顯示，年齡＞65歲、體外循環(huán)時(shí)間＞3 h是老年瓣膜手術(shù)術(shù)后早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道，瓣膜疾病圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素并不完全一致，但術(shù)前合并糖尿病［7］、腎功能不全［8-11］、同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［2-3］、呼吸機(jī)輔助＞48 h、急性腎功能不全需透析是老年瓣膜手術(shù)早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］。因此，應(yīng)針對(duì)老年瓣膜疾病圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)心肌保護(hù)，改善凝血功能，減少術(shù)后出血和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，特別是要及早糾正低心排、室性心律失常，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，防止出現(xiàn)急性腎功能不全，甚至多器官功能衰竭等并發(fā)癥，以降低手術(shù)病死率。

［1］侯曉彤，孟旭，白濤，等.≥65歲老年人心臟瓣膜病的外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6):325-327.

［2］Melby PJ，Zierer A，Kaiser SP，et al.Aortic valve replacement in octogenarians:risk factors for early and late mortality［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(5):1651-1657.

［3］Zingone B，Gatti G，Rauber E，et al.Early and late outcomes of cardiac surgery in octogenarians［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(1):71-78.

［4］肖錫俊，袁宏聲，蒙俊，等.60歲以上心瓣膜病患者的外科治療與隨訪(fǎng)［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16(6):485-487.

［5］繆文瑞，楊文.167例老年心臟瓣膜病的特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2008，28(20):2061-2062.

［6］李陽(yáng)，孫軼，彭世義.老年退行性心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(4):303-305.

［7］Halkos ME，Kilgo P，Lattouf OM，et al.The Effect of diabetes mellitus on in-hospital and long-term outcomes after heart valve operations［J］.Ann Thorac Surg，2010，90(1):124-130.

［8］Diez C，Mohr P，Kuss O，et al.Impact of preoperative renal dysfunction on in-hospital mortality after solitary valve and combined valve and coronary procedures［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(3):731-736.

［9］Howell NJ，Keogh BE，Bonser RS，et al.Mild renal dysfunction predicts in-hospital mortality and post-discharge survival following cardiac surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(2):390-395.

［10］徐宏耀，王平凡，梁志強(qiáng)，等.心瓣膜置換術(shù)的影響因素分析［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16(4):322-324.

［11］Hannan EL，Wu C，Bennett EV，et al.Risk index for predicting in-hospital mortality for cardiac valve surgery［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(3):921-939.