趙濤 肖欣榮 彭華生 徐賢華 許婷媛

冠心病是一種嚴(yán)重影響公共健康的疾?。?］，全球疾病負(fù)擔(dān)中冠心病所占的比例已達(dá)4.6%［2］。研究均表明:冠心病發(fā)病率隨年齡增加而上升，我國＞40歲人群中冠心病發(fā)病率為4% ～7%，但隨年齡增長有升高趨勢。研究顯示，年齡是急性心肌梗死(AMI)病死率增高的獨(dú)立危險因素，年齡＜55歲、55～64歲、65～74歲、75～84歲4組 AMI病死率分別為5%、8%、16%和32%。冠心病的危險因素很多，如高血壓、高血脂、糖尿病、年齡、性別、吸煙等，有研究表明高尿酸血癥(HUA)與糖尿病腎病和冠心病的發(fā)病密切相關(guān)［3-4］，但是目前對于老年糖尿病腎病患者的研究尚少，本研究旨在探討在老年人群中，糖尿病腎病患者血尿酸(UA)水平與冠心病發(fā)病的關(guān)系，在臨床上為老年糖尿病腎病合并冠心病患者的早期預(yù)防提供一定的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 對象 選取2008～2010年在我院老年科的年齡≥60歲的糖尿病腎病患者以及合并冠心病患者共317例，年齡60～85歲，平均(73.65±5.47)歲，所有冠心病人均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診。根據(jù)是否合并冠心病，將317例患者分為單純糖尿病腎病組(Ⅰ組)和糖尿病腎病合并冠心病組(Ⅱ組)。Ⅰ組219例，其中男143例，女76例，平均(72.54±5.48)歲;Ⅱ組98例，其中男63例，女35例，平均(73.43±6.29)歲。Ⅰ組和Ⅱ組中合并高血壓病史的比例分別是30.1%和32.7%，合并腦梗死病史的比例分別為19.6%和27.6%，2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)記錄各組的一般臨床資料，包括年齡、性別、血糖、血壓、血脂、UA、肌酐(Cr)、藥物使用以及合并其他疾病等情況。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能損害、急慢性感染、心功能異常(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級)、腫瘤病史、自身免疫性疾病、血液疾病、結(jié)締組織病。

1.2 方法 受試者過夜空腹至少12 h，于次日上午7:00～8:00抽取空腹靜脈血測定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、UA、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。UA水平采用全自動生化分析儀酶法進(jìn)行測定，藥盒購自浙江東歐生物制品公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較用one-way-ANOVA方差分析，多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)生化指標(biāo)比較 與Ⅰ組比較，Ⅱ組的Cr和UA水平明顯升高，HDL-C水平則降低，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組生化指標(biāo)比較(±s)

表1 2組生化指標(biāo)比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

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2.2 2組不同性別患者UA水平比較 在男性患者中，Ⅱ組的血UA水平比Ⅰ組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在女性患者中，Ⅱ組的血UA水平比Ⅰ組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組不同性別患者UA水平比較(±s，μmol/L)

表2 2組不同性別患者UA水平比較(±s，μmol/L)

注:與Ⅰ組比較，＊＊P＜0.01

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2.3 logistic回歸分析結(jié)果 將UA、Cr、HDL-C與冠心病發(fā)病率之間進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示冠心病與UA和HDL-C之間存在相關(guān)性(P＜0.01)，與Cr之間沒有相關(guān)性(P=0.156)。

3 討論

UA水平升高與體內(nèi)核酸代謝異常和腎臟排泄減少相關(guān)，HUA常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)。從目前的流行病學(xué)資料看，HUA的患病率隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的提高而增加，根據(jù)近年各地HUA患病率的報(bào)道，保守估計(jì)目前我國約有HUA患者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，高發(fā)年齡為中老年［5］。

UA與腎臟疾病關(guān)系密切。除UA結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小動脈和慢性間質(zhì)炎癥使腎損害加重外，許多流行病學(xué)調(diào)查和動物研究顯示，UA可直接使腎小球入球小動脈發(fā)生微血管病變，導(dǎo)致慢性腎臟疾病。日本有2項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)UA與腎臟病變發(fā)生發(fā)展相關(guān)。Tomita等［6］對97 590例成年男性隨訪5.4年，發(fā)現(xiàn)UA＞8.5 mg/dl(476μmol/L)者腎衰竭風(fēng)險較UA在298～381 μmol/L者增加8倍。其可能的機(jī)制與促炎途徑有關(guān)［7］。HUA對機(jī)體的影響分直接和間接作用，直接致病主要表現(xiàn)在2方面，一是HUA促進(jìn)UA結(jié)晶體形成并可刺激活化白細(xì)胞，后者釋放炎性細(xì)胞因子，引起炎癥;二是直接刺激血管壁，致血管壁緊張性升高，從而導(dǎo)致皮質(zhì)血管收縮和腎小球性高血壓;同時HUA可惡化腎損害，誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙，加重腎小管的損害和增生［8］。HUA間接致病可產(chǎn)生獨(dú)立促炎效應(yīng)，致組織損傷［7］。

冠心病的危險因素很多，包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥和肥胖等，研究發(fā)現(xiàn)HUA與腦梗死密切相關(guān)，我國臺灣Chen等［9］對41 879例男性和48 514例女性隨訪8年，結(jié)果顯示UA是普通人群、低危人群和高危人群全因死亡、總心血管事件和冠心病的獨(dú)立危險因素。MRFIT研究(多危險因素干預(yù)研究)入選中老年男性12 866例隨訪16年［10］，PIUMA研究(原發(fā)性高血壓患者并發(fā)癥和病死率觀察登記研究)入選2363例無并發(fā)癥的中年高血壓患者隨訪14年(平均5年)［11］，荷蘭Erasmus大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Rotterdam隊(duì)列研究入選年齡＞55歲老年人4395例隨訪8.4年，美國worksite研究(收縮壓治療計(jì)劃)入選7978例輕中度高血壓患者隨訪6.6年，多因素分析均顯示血UA水平是AMI和所有心血管事件的獨(dú)立危險因素。Kim等［12］所做的納入26個前瞻性隊(duì)列研究共402 997名觀察者的系統(tǒng)評價中，結(jié)果提示HUA和冠心病的發(fā)生率(RR=1.34，95%CI:1.19～1.49)和病死率(RR=1.46，95%CI:1.20～1.73)有相關(guān)性;對混雜因素進(jìn)行調(diào)整后冠心病發(fā)生率(RR=1.09，95%CI:1.03～1.16)和病死率(RR=1.16，95%CI:1.01～1.30)和血UA的相關(guān)度依然存在;血UA濃度每增加1 mg/dl，冠心病死亡率相應(yīng)增加(RR=1.12，95%CI:1.05～1.19);對性別進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn):男性的UA增高程度和冠心病的發(fā)病和死亡沒有相關(guān)性，女性的HUA和冠心病的病死率相關(guān) (RR=1.67，95%CI:1.30～ 2.04)，提示 UA是冠心病發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險因素。UA水平升高常導(dǎo)致心腦血管疾病，其機(jī)制目前尚未明確，可能有:(1)HUA時UA微結(jié)晶容易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，介導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)血栓素A2(TXA2)、血小板衍生因子(PDGF)、PDGF受體、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)合成，促進(jìn)血小板黏附和聚集。(2)UA在合成過程中產(chǎn)生的超氧陰離子可滅活一氧化氮(NO)，形成強(qiáng)氧化劑過氧亞硝基陰離子，損傷血管內(nèi)皮功能。(3)增加氧化應(yīng)激，促進(jìn)氧化低密度脂蛋白及脂質(zhì)過氧化，動脈粥樣硬化斑塊中UA濃度可增高5～6倍。(4)促增殖和促炎作用，UA可激活MAPK、核轉(zhuǎn)錄因子等，導(dǎo)致細(xì)胞增殖，并激活MCP-1，使細(xì)胞因子合成增多。UA可能通過這些因素的綜合作用影響心血管系統(tǒng)［13-14］。

本研究提示血UA水平在糖尿病腎病早期合并冠心病患者較單純糖尿病腎病患者更高，提示血UA增高是糖尿病腎病合并冠心病的一個重要危險因素，因此臨床上對HUA應(yīng)引起重視。

［1］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.National high blood pressure education program coordinating committee［J］.JAMA，2003，289(19):2560-2571.

［2］Guilbert JJ.The world health report 2002-reducing risks，promoting healthy life［J］.Educ Health(Abingdon)，2003，16(2):230.

［3］Lu ZS，Lu ZH，Lu H，et al.Association between hyperuricemia and hypertension in a Chinese population at a high risk of hypertension［J］.Circ Heart Fail，2009，2(6):556-562.

［4］Holme I，Aastveit AH，Hammar N，et al.Uric acid and risk of myocardial infarction，stroke and congestive heart failure in 417，734 men and women in the Apolipoprotein Mortality RISk study(AMORIS)［J］.J Intern Med，2009，266(6):558-570.

［5］余俊文，陸錦波，張小娟，等.佛山地區(qū)13324例居民血尿酸水平及相關(guān)指標(biāo)分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，7(7):401-403.

［6］Tomita M，Mizuno S，Yamanaka H，et al.Does hyperuricemia affect mortality?A prospective cohort study of Japanese male workers［J］.J Epidemiol，2000，10(6):403-409.

［7］Akca YF，Taysi S，Uslu C，et al.Levels of soluble intercellular adhesion molecule-land total sialic acid in serum of patients with laryngeal cancer［J］.Jpn J Clin Oncol，2001，31(12):584-588.

［8］劉重元.檢測血清脂質(zhì)結(jié)合唾液酸診斷惡性腫瘤［J］.腫瘤，1990，10(2):77-78

［9］Chen JH，Chuang SY，Chen HJ，et al.Serum uric acid level as an independent risk factor for all-cause，cardiovascular，and ischemic stroke mortality:a Chinese cohort study［J］.Arthritis Rheum，2009，61(2):225-232.

［10］Krishnan E，Baker JF，F(xiàn)urst DE，et al.Gout and the risk of acute myocardial infarction［J］.Arthritis Rheum，2006，54(8):2688-2696.

［11］Alderman MH，Cohen H，Madhavan S，et al.Serum uric acid and cardiovascular events in successfully treated hypertensive patients［J］.Hypertension，1999，35(3):E10.

［12］Kim SY，Guevara JP，Kim KM，et al.Hyperuricemia and risk of stroke:a systematic review and meta-analysis［J］.Arthritis Rheum，2009，61(7):885-892.

［13］李曉英，楊銳英，侯允天，等.血尿酸在不同類型老年冠心病發(fā)生中的作用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008，22(5):361-362.

［14］劉愛學(xué)，王蘊(yùn)，吳穎，等.老年高血壓患者頸動脈硬化與C-反應(yīng)蛋白、血尿酸和補(bǔ)體的相關(guān)性［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008，22(4):257-259.