萬(wàn)槐斌 唐良秋 周婉明

慢性腎功能減退和血脂代謝異常均與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)［1］。嚴(yán)重腎功能不全者合并血脂代謝異常國(guó)內(nèi)外已有研究［2-5］，但中老年人輕度腎功能減退者血脂水平特征少有研究。我們對(duì)我院近2年健康體檢的中老年人的資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象和分組 2008年9月至2010年9月我院健康體檢者中隨機(jī)抽取300例中老年人。入組年齡45～75歲，排除高血壓、冠心病、急慢性心功能不全［左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%］、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重腎功能不全［血清肌酐(SCr)＞177 μmol/L或估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率 (eGFR)＜30 ml/(min·1.73m2)］、糖尿病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、惡性腫瘤、合并感染性疾病、服用他汀類或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物史等。最終入選266例，其中男136例，平均(61.70±8.16)歲，女130例，(61.06±8.92)歲。

依據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎功能不全(CKD)分期的建議，按照eGFR結(jié)果分為3組:eGRF中度降低組(A組)，eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)，共45例，其中男24例，女21例;eGRF輕度降低組(B組)，eGFR為 60～90 ml/(min·1.73 m2)，共192例，其中男97例，女95例;eGFR正常組(C 組)，eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)，共 29 例，其中男15例，女14例。

1.2 方法 檢測(cè)空腹血糖(FPG)、血脂、血尿酸(UA)、SCr等，坐位平靜5 min后測(cè)量右上肢肱動(dòng)脈收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。采用科林-歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀檢測(cè)雙側(cè)肱踝脈搏波傳播速度(baPWV)和踝臂指數(shù)(ABI)，檢測(cè)前均靜臥10 min，baPWV取雙側(cè)檢測(cè)中的較高值記錄，ABI以雙側(cè)檢測(cè)中的較低值記錄。同時(shí)記錄體質(zhì)量、身高、腰圍等。采用心臟彩色超聲診斷儀(Vivid7，美國(guó)GE公司)評(píng)價(jià)LVEF。按以下公式計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和eGFR［6］:BMI=［體質(zhì)量(kg)/身高(m)2］;eGFR=175 × (SCr)－1.234×［年齡－0.179×0.79(女性)］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各數(shù)據(jù)組間比較采用單因素方差分析，用多變量協(xié)方差分析控制年齡因素的影響。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般情況比較 各組之間性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。A組和B組之間年齡無(wú)顯著性差異，C組年齡顯著低于A組和B組(P＜0.01)。血壓、BMI、腰圍、LVEF、baPWV、ABI等各組間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 3組血糖和血脂比較 FPG、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、載脂蛋白B(ApoB)在3組之間無(wú)顯著性差異。A組、B組和 C組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、SCr和UA逐漸降低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)逐漸升高，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。與A組比較，載脂蛋白A(ApoA)在B組顯著升高(P＜0.01)。見表1。

表1 3組一般資料、血脂、血糖和腎功能指標(biāo)比較(±s)

表1 3組一般資料、血脂、血糖和腎功能指標(biāo)比較(±s)

注:與A組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與B組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

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2.3 年齡因素對(duì)血脂和腎功能的影響 為控制年齡因素影響，以腎功能和血脂水平為因變量，年齡為協(xié)變量，進(jìn)行多變量協(xié)方差分析，調(diào)整后3組血脂各項(xiàng)指標(biāo)的差異與基線相似，協(xié)變量年齡僅與eGFR存在較好線性關(guān)系(r2=0.764)。

3 討論

CKD患者伴有脂質(zhì)代謝紊亂已經(jīng)臨床病理學(xué)研究證實(shí)，但各研究報(bào)道不一［2-5］。對(duì)于早期腎功能減退患者血脂代謝情況少有報(bào)道。本研究以中老年人為研究對(duì)象，剔除高血壓和糖尿病等常見CKD的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)輕度腎功能減退者存在血脂代謝紊亂，以HDL-C和ApoA降低最顯著，其次為L(zhǎng)DL-C升高。

隨著增齡，腎功能減退和血脂代謝異常的發(fā)生率增加［4］。新近的研究提示 eGFR ＜70 ml/(min·1.73m2)為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［7］。老年人單純腎功能減退［eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)］者10年心血管疾病死亡率與既往有心肌梗死或糖尿病的患者相似［8］。中老年人LDL-C升高和HDL-C降低等血脂代謝異常的發(fā)生率也顯著高于年輕人群［9］，我們剔除明確的冠心病等患者后發(fā)現(xiàn)，在中老年人腎功能減退常與LDL-C升高和HDL-C降低等血脂異常合并存在，提示此類人群有更高心血管事件的發(fā)生率。

嚴(yán)重的CKD患者有更顯著脂質(zhì)代謝紊亂，如血清HDL-C和 ApoA降低、TG和 ApoB、LDL-C/HDL-C比值增高等［2］。血脂代謝異常在CKD的各個(gè)時(shí)期均存在，這些患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高尿酸血癥等［4，10］。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，在中老年早期腎功能減退的人群，無(wú)高血壓、糖尿病等合并癥時(shí)，同樣存在血脂代謝紊亂，其表現(xiàn)與既往報(bào)道存在差異，如TC、TG、ApoB并無(wú)顯著意義的改變。這種血脂代謝異常的發(fā)生可能與肝臟三酰甘油脂肪酶和脂蛋白脂肪酶的減少和活性降低、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白的增加以及脂蛋白相關(guān)受體的減少等有關(guān)［3］。腎功能減退者脂代謝相關(guān)酶系的活性變化可能與甲狀旁腺激素的蓄積和細(xì)胞內(nèi)鈣超載有關(guān)［11］。也有研究表明，慢性腎功能減退患者不僅存在HDL-C量的降低，同時(shí)還存在質(zhì)的異常，即高密度脂蛋白(HDL)逆向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)功能減退［4，12］。

脂質(zhì)代謝異常可介導(dǎo)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害，引起腎功能減退。研究表明，HDL-C降低和LDLC/HDL-C水平升高者eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)的發(fā)生率更高［5］。本文結(jié)果與此相似。低密度脂蛋白(LDL)將膽固醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)至周圍組織，氧化修飾低密度脂蛋白(Ox-LDL)經(jīng)單核巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞攝取后形成的泡沫細(xì)胞是構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)。另外，LDL可刺激系膜細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)系膜細(xì)胞損傷，Ox-LDL可促進(jìn)系膜細(xì)胞凋亡，使腎小球固有細(xì)胞減少，加速腎小球硬化和腎臟纖維化進(jìn)程［3］。HDL在卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)的作用下使動(dòng)脈壁和外周組織的游離膽固醇酯化并逆向轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝，ApoA則參與LCAT的激活［12］。HDL及ApoA水平降低導(dǎo)致膽固醇逆向障礙，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，加速腎小球動(dòng)脈硬化。升高 HDL或ApoA可能成為CKD者血脂代謝異常治療的新靶點(diǎn)。

總之，中老年人CKD早期即存在明顯血脂代謝異常，該異常可能是加快腎臟功能損傷的重要危險(xiǎn)因素，輕度腎功能減退患者可能通過(guò)藥物調(diào)脂治療獲益。

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