王 薇，馮立群，畢 齊

重癥腦血管病易合并球麻痹、胃腸癱、肺部感染及多器官功能不全等，這些患者在住院期間常需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是合并糖尿病的重癥腦血管病患者，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)更為重要。隨著20世紀80年代對腸功能的再認識，尤其是腸道黏膜屏障、細菌繁殖上移及腸道應激反應等概念的確立，危重患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床上越來越受到重視。2009年3月專家共識指出糖尿病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)應當應用糖尿病專用劑型，目的是在提供營養(yǎng)的前提下減少血糖波動［1］。本研究觀察是否合并糖尿病的重癥腦血管病患者在接受不同組分的腸內(nèi)營養(yǎng)劑后，各項營養(yǎng)指標及血脂的變化，以探討合存糖尿病的重癥腦血管病患者營養(yǎng)支持治療的合理選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1—10月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室需要進行持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥腦血管病患者共57例為研究對象。其中男27例，女30例，年齡42～85歲，平均 (67.6±2.9)歲。腦血管病類型:腦梗死47例，腦出血10例。入組標準:因急性重癥腦血管病入監(jiān)護室，入院時生命體征尚平穩(wěn)，無明顯感染跡象，無營養(yǎng)不良、肝腎功能異常及心功能不全，無低蛋白血癥，既往無明顯的消化系統(tǒng)疾病史;除外糖尿病酮癥及糖尿病高滲昏迷患者。1.2 營養(yǎng)支持方案 按照是否合并糖尿病分為兩組，重癥腦血管病合并糖尿病者為糖尿病組 (29例)，予以腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代 (華瑞制藥生產(chǎn))，重癥腦血管病無糖尿病者為非糖尿病組(28例)，予以腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力 (紐迪希亞公司生產(chǎn))。患者自入院當日起，如明確無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證則開始腸內(nèi)營養(yǎng)，第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml，如無腸道不耐受，第2天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)液1 000 ml。喂養(yǎng)方式采取持續(xù)緩慢胃管內(nèi)滴注的方式，使用加溫器保持溫度，第1天40 ml/h，第2天開始100 ml/h，胃管滴注時患者床頭抬高30°。

1.3 研究設計 本研究為前瞻性研究，患者入院時由醫(yī)生專人記錄患者一般信息，進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，并采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale，GCS)進行評分。入院當天開始腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，分別于入院當天、第7天、第14天測定相關生化指標，于入院第14天時研究結束。研究期間患者接受的腸內(nèi)營養(yǎng)液的劑型、劑量不變，不給予可能干擾研究結果的口服含糖或蛋白制劑，并禁止靜脈高營養(yǎng)。如果出現(xiàn)患者不耐受，由專人評估患者營養(yǎng)指標及臨床表現(xiàn)，有加重病情趨勢時研究自動終止。兩種營養(yǎng)液的主要成分見表1，腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力提供的能量較高，且蛋白質及脂肪成分提供的能量比率高，脂肪成分中單不飽和脂肪酸含量相對較高，而滲透壓較低。

1.4 觀察指標

1.4.1 入院當天由醫(yī)生專人詢問病史及查體，記錄患者的年齡、性別、卒中類型，既往病史，評估全身一般情況，進行NIHSS、GCS評分。入組患者若出現(xiàn)感染、代謝紊亂及重要臟器功能不全等合并癥要進行積極干預。

1.4.2 于入院當天、第7天、第14天分別抽取患者靜脈血測定營養(yǎng)相關指標:血漿總蛋白 (TP)、清蛋白 (ALB)、前清蛋白 (PA)和血紅蛋白 (Hb);血清脂肪相關指標:總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL)和低密度脂蛋白 (LDL)。

1.4.3 安全性指標 研究期間觀察患者的肝腎功能、水電解質、血常規(guī)及尿常規(guī)，同時觀察患者的合并感染情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0數(shù)據(jù)庫。組間比較計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院時兩組患者的基本資料比較 入院時糖尿病組患者的年齡為42～82歲，平均為 (66.7±2.7)歲;男15例，女14例;卒中27例，腦出血2例;NIHSS評分 (14.4±5.6)分;GCS評分 (9.8±4.4)分。非糖尿病組患者的年齡為47～85歲，平均為 (68.2±2.9)歲;男13例，女15例;腦梗死24例，腦出血4例;NIHSS評分 (15.6±7.8)分;GCS評分 (8.8±4.3)分，兩組患者的年齡、性別、卒中類型及NIHSS、GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P值分別為0.452、0.278、0.690、0.135和0.625)。糖尿病組脫落6例，其中5例死亡，1例因應激性潰瘍出血終止腸內(nèi)營養(yǎng)，完成23例。非糖尿病組脫落4例，均為臨床死亡，完成24例。兩組共計完成47例。入院時兩組患者的營養(yǎng)指標及血脂各指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者的營養(yǎng)相關指標比較 腸內(nèi)營養(yǎng)后7 d、14 d糖尿病組患者的血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05)，而糖尿病組的血紅蛋白水平在14 d時才低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05，見表3)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者血脂水平比較 腸內(nèi)營養(yǎng)后7 d、14 d時糖尿病組患者的總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05)，而7 d、14 d時兩組患者的三酰甘油水平間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表4)。

3 討論

重癥急性腦血管病患者應激性高血糖的發(fā)生率可增加20%～30%，部分患者特別是糖尿病患者的血糖可持續(xù)增高［2］，從而使感染率增加，住院時間延長，病死率增加［3］。這些患者低蛋白血癥發(fā)生率亦明顯增加［4］，并成為不良結局的獨立危險因素［5］。因此，重癥急性腦血管病患者在營養(yǎng)支持治療過程中，必須特別關注血糖波動和維持正常的血清蛋白水平。腸內(nèi)營養(yǎng)是腦血管病患者的首選營養(yǎng)途徑，大多數(shù)患者雖然有意識但因吞咽困難而不能進食，其胃腸道功能基本正常，采取管飼喂養(yǎng)可基本達到營養(yǎng)支持的目的。選擇一種既能滿意地控制血糖，又能有效地提供危重癥患者所需蛋白質的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是解決問題的良好方法。

表1 兩種腸內(nèi)營養(yǎng)液的主要成分Table1 The major components of the two kinds of enteral nutrition

表2 入院時兩組患者的營養(yǎng)指標及血脂水平比較 Table 2 Comparison of levels of nutritional indicators and blood lipids between two groups

表2 入院時兩組患者的營養(yǎng)指標及血脂水平比較 Table 2 Comparison of levels of nutritional indicators and blood lipids between two groups

組別 例數(shù) 總蛋白(g/L)清蛋白(g/L)前清蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L).66 4.04±1.31 3.48±1.02 0.97±0.27 2.65±1.05非糖尿病組 24 71.39± 5.99 42.29±7.58 0.21±0.09 13.95±2.28 4.82±1.41 3.43±0.73 1.18±0.35 3.15±1.06 t糖尿病組 23 67.96±10.76 39.10±5.15 0.19±0.07 15.41±9 3.872 4.927 6.840 2.369 1.223 4.367 2.569 5.628 P值 0.186 0.100 0.236 0.482 0.056 0.339 0.201 0.112值

表3 腸內(nèi)營養(yǎng)后7 d和14 d兩組患者的營養(yǎng)相關指標比較 Table3 Comparison of nutrition－related indicators between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

表3 腸內(nèi)營養(yǎng)后7 d和14 d兩組患者的營養(yǎng)相關指標比較 Table3 Comparison of nutrition－related indicators between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

清蛋白 (g/L)組別 例數(shù) 總蛋白 (g/L)前清蛋白 (g/L)血紅蛋白 (g/L)25非糖尿病組 24 70.12±9.55 67.49±7.47 38.22±7.93 36.79±7.81 0.22±0.09 0.22±0.08 13.41±2.42 12.60±2.10 t 7 d 14 d糖尿病組 23 63.61±8.12 61.26±7.41 33.78±6.76 31.29±6.25 0.12±0.09 0.16±0.07 12.50±2.54 11.04±2.7 d 14 d 7 d 14 d 7 d 14 d 2.867 3.329 2.885 6.471 3.285 4.379 6.234 3.264 P值 0.017 0.006 0.044 0.010 0.016 0.013 0.215 0.018值

表4 腸內(nèi)營養(yǎng)后7 d和14 d兩組患者的血脂水平比較 Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

表4 腸內(nèi)營養(yǎng)后7 d和14 d兩組患者的血脂水平比較 Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups after enteral nutrition for 7th day and 14th day

高密度脂蛋白(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)組別 例數(shù) 總膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L).76±0.26 0.60±0.38 2.00±0.94 1.47±1.07非糖尿病組 24 4.36±1.38 3.87±1.66 1.23±0.68 1.07±0.68 1.02±0.41 0.90±0.52 2.67±0.97 2.34±1.20 t 7 d 14 d糖尿病組 23 3.22±1.45 2.48±1.73 1.13±0.65 0.81±0.57 0 7 d 14 d 7 d 14 d 7 d 14 d 4.256 3.307 1.498 5.967 4.352 3.867 3.641 4.332 P值 0.009 0.007 0.625 0.169 0.016 0.025 0.018 0.011值

近年來，在制定糖尿病及預防其合并癥的飲食方案時，普遍提倡的是低碳水化合物 (CHO)、低脂飲食。低碳水化合物飲食干預研究發(fā)現(xiàn)，高碳水化合物飲食能提高健康人的糖耐量，但對糖尿病患者的效果還不確定，可能與血糖指數(shù) (GI)有關。高血糖指數(shù)飲食能削弱肝糖循環(huán)，促進脂肪形成［6］，低碳水化合物、低血糖指數(shù)飲食能改善糖尿病患者胰島素分泌功能和血糖水平［7］。糖尿病患者的傳統(tǒng)飲食是減少膳食中脂肪的攝入或用碳水化合物代替脂肪，認為脂肪的攝入往往伴有能量攝入過多，且可升高血脂水平。但越來越多的研究表明，除攝入的脂肪總量外，膳食中不同種類的脂肪攝入量和比例對2型糖尿病患者代謝的影響也許更重要［8］。高脂飲食特別是高飽和脂肪酸 (SFA)飲食會使血漿游離脂肪酸升高，引起高胰島素血癥和胰島素抵抗，產(chǎn)生“脂毒性”作用［9］，因此需控制膳食中總脂肪攝入量。不飽和脂肪酸攝入量與2型糖尿病呈負相關［10］。研究顯示，不飽和脂肪酸所占比例較高的高脂飲食比高碳水化合物飲食更加有利于糖代謝［11］。Ma等［12］研究表明，與高碳水化合物飲食相比，等能量高單不飽和脂肪酸(MUFA)可改善空腹和餐后血糖，但對血脂水平和糖化血紅蛋白無明顯影響。而Galgani等［13］發(fā)現(xiàn)，高碳水化合物與高單不飽和脂肪酸飲食對空腹血糖、血脂和糖化血紅蛋白的影響是相同的。2004年發(fā)表的美國糖尿病學會 (ADA)糖尿病營養(yǎng)治療推薦標準亦指出膳食中糖類總量較碳水化合物的來源與種類而言對血糖的影響更大 (A類證據(jù))［14］，亦支持腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的比例應當較低的觀點。

本研究中糖尿病組與非糖尿病組在基線水平無明顯差異的條件下，經(jīng)過7 d糖尿病專用劑型及普通非糖尿病劑型持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)后，兩組的營養(yǎng)相關指標血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白有明顯的差異，14 d時相對長期的營養(yǎng)供給不足進而導致了兩組間血紅蛋白的顯著差異。蛋白質作為危重癥患者的主要能量來源，充足的供給非常重要。本研究顯示，前清蛋白的t1/2短 (平均1.9 d)，是反映支持治療效果較敏感的指標，對低蛋白血癥或清蛋白有下降趨勢的患者，選擇高蛋白、高能量腸內(nèi)營養(yǎng)液更為適宜。本研究中兩組間營養(yǎng)指標差異的順序非常明確地反映了糖尿病專用劑型在能量供給中的不足。對比兩種腸內(nèi)營養(yǎng)液成分表，每500 ml非糖尿病制劑 (能全力)提供了較500 ml糖尿病制劑 (瑞代)多50 kcal的總熱量，特別是能全力的能量來源于脂肪的比例較高 (35%)，較高的能量保證了良好的營養(yǎng)支持，低蛋白血癥的發(fā)生顯著低于糖尿病劑型。糖尿病組患者入院14 d時出現(xiàn)的血紅蛋白下降反映了低蛋白血癥持續(xù)不糾正，消耗性血紅蛋白降低隨之出現(xiàn)。能全力糖含量較高 (55.5 g/500 ml)，顯然不利于重癥腦血管病合并糖尿病患者血糖的控制。有研究應用胰島素持續(xù)泵入配合非糖尿病劑型腸內(nèi)營養(yǎng)液緩慢勻速鼻飼解決這一矛盾，但是需頻繁地監(jiān)測血糖，臨床可操作性不高。改善糖尿病專用劑型的能量供給來源，增加能量供給，可能更加重要。

與瑞代相比，能全力增加了脂肪的含量，特別是增加了單不飽和脂肪酸的含量 (11.85 g/500 ml)，減少了碳水化合物的配比。國外多項飲食干預研究表明，與高飽和脂肪酸相比，高單不飽和脂肪酸可明顯改善糖尿病患者的血糖和血脂水平，與高碳水化合物飲食相比，至少無不利影響［15］。非糖尿病專用劑型能全力具有較高的ω6:ω3，即有較高比例的ω3(ω3 polyunsaturated fatty acids，ω3PUFA)。腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加ω3可產(chǎn)生弱生物活性的前列腺素 (PG3)和白三烯 (LT5)，通過競爭方式抑制膜上花生四烯酸釋放，減少炎性遞質的產(chǎn)生與釋放，有助于下調(diào)過度的炎性反應［16］。多項隨機對照研究顯示，補充ω3PUFA可改善急性呼吸窘迫綜合征及嚴重創(chuàng)傷患者的氧合，減少機械通氣時間，減少繼發(fā)性感染，縮短監(jiān)護室住院時間［17－19］。ω3PUFA對嚴重感染患者預后影響的報道不一，有待于進一步研究證實。本研究中，高單不飽和脂肪酸不僅提供了更高的能量，同時避免了高脂飲食對血脂的影響，提示高不飽和脂肪酸鼻飼飲食更有利于危重癥患者的能量供給。兩組患者血脂水平顯著差異來源于糖尿病組患者血脂各指標的降低，糖尿病組血脂水平降低的原因考慮為能量的供給不足。

適量的碳水化合物和高單不飽和脂肪酸作為鼻飼飲食營養(yǎng)液的主要成分，可為神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重癥患者提供足夠的能量，減少患者血漿清蛋白的消耗，避免糖尿病患者合并低蛋白血癥，從而降低由此產(chǎn)生的感染加重，監(jiān)護室入住時間延長，以及治療總費用升高。建議為神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護的糖尿病患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)劑時，根據(jù)患者的營養(yǎng)代謝狀況，選擇低血糖指數(shù)、高單不飽和脂肪酸配比和足量的蛋白質供給的糖尿病專用劑型。

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