董智 余家闊 敖英芳 陳連旭 龔熹 王永健 馬勇 張繼英 陳繼紅

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191） 2 河北省冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院

前交叉韌帶（ACL）斷裂是一種常見的運動創(chuàng)傷，對活動量較大的ALC斷裂患者進行重建手術(shù)已成為共識［1］。ACL斷裂后不及時治療，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變［2-4］，是長病程患者普遍遇到的問題。膝關(guān)節(jié)退變會繼發(fā)不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎（OA），使部分患者內(nèi)、外側(cè)髁間棘增生和變形，甚至導(dǎo)致與股骨髁的撞擊和膝關(guān)節(jié)伸直受限。這種情況下如果進行OA關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，還需行內(nèi)、外側(cè)髁間棘成型［8］。

ACL斷裂后的重建方式多樣，如部分重建、單束重建、解剖雙束重建等，但重建時骨道的定位仍是手術(shù)的關(guān)鍵。無論傳統(tǒng)單束重建，還是解剖雙束重建，脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)髁間棘均是術(shù)中骨道定位和術(shù)后評估移植物撞擊情況的重要參考結(jié)構(gòu)［5-7］。本研究測量了319例ACL斷裂患者脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)髁間棘的幾何形態(tài)，并討論了病程長短對髁間棘形態(tài)變化的影響及其對ACL重建術(shù)中脛骨骨道定位的影響和其在ACL重建術(shù)中或術(shù)后對移植物撞擊的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年5月24日至2008年2月27日，共有319例前交叉韌帶斷裂患者在北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所進行手術(shù)治療，其中男226例，女93例；右膝176例，左膝143例。患者年齡14歲～54歲，平均26.97±6.75歲。受傷到手術(shù)時間為1天～20年，平均17.05±18.78個月。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)韌帶斷裂，有明確膝內(nèi)翻和外翻，ACL翻修手術(shù)患者。因為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的半月板損傷嚴(yán)重程度和切除多少以及軟骨損傷程度與ACL斷裂的病程有關(guān)，不作為排除依據(jù)［9］。

1.2 方法

1.2.1 X線片測量方法

對319例患者的手術(shù)膝關(guān)節(jié)均進行了數(shù)字X線檢查，采用GE Healthcare Centricity RIS/PACKS系統(tǒng)測量患者脛骨平臺髁間棘的幾何形態(tài)，指標(biāo)包括內(nèi)側(cè)髁間棘垂直高度、外側(cè)髁間棘垂直高度、內(nèi)外側(cè)髁間棘頂點連線中點高度、脛骨平臺寬度、內(nèi)外側(cè)髁間棘基底寬度之和（見圖1）。

圖1 髁間棘幾何形態(tài)測量圖示

1.2.2 按病程分組

將319例患者按病程長短分成4組：≤3個月組、>3個月且≤6個月組、>6個月且≤12個月組和>12個月組。各組患者情況見表1。病程≤3個月組與其他組相比，男女比例、左右膝數(shù)量和年齡均無顯著性差異。

表1 不同病程各組病例構(gòu)成情況

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS12.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，卡方檢驗分析性別比例、左右膝比例；t檢驗分析不同病程各組的年齡差異和髁間棘測量數(shù)據(jù)的差異。P < 0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

從表2可見，與病程≤3個月的ACL斷裂患者相比，病程3～6個月的患者髁間棘幾何形態(tài)改變不明顯，病程6～12個月之間的患者外側(cè)髁間棘高度顯著增加，病程長于12個月的患者，內(nèi)、外側(cè)髁間棘高度均顯著增加。

表2 不同病程各組患者髁間棘形態(tài)測量結(jié)果比較

3 討論

本研究表明，病程短于6個月的ACL斷裂患者，其內(nèi)、外側(cè)髁間棘幾何形態(tài)改變不明顯。病程長于半年的患者外側(cè)髁間棘高度顯著增加；病程如果長于1年，則內(nèi)、外側(cè)髁間棘高度均顯著增加。隨著ACL斷裂的病程延長而發(fā)生的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)髁間棘的形態(tài)改變，與ACL斷裂后繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)退變和 OA 一致［2-4，9］。

前交叉韌帶解剖足跡位于脛骨前緣后方10 ～14毫米向內(nèi)及外側(cè)髁間棘方向延伸的三角形區(qū)域，前后徑為15 ～ 19毫米，左右徑10 ～ 13毫米［10］。在前交叉韌帶斷裂后的傳統(tǒng)單束重建中，定位脛骨骨道中心點常參照外側(cè)半月板游離緣和內(nèi)、外側(cè)髁間棘［11］。若內(nèi)、外側(cè)髁間棘隨病程延長而變形，將會干擾ACL傳統(tǒng)單束重建術(shù)中準(zhǔn)確定位脛骨骨道。本研究結(jié)果顯示，與病程短于3個月的患者相比，長于12個月組內(nèi)側(cè)髁間棘高度顯著增加。在ACL傳統(tǒng)單束重建技術(shù)中，內(nèi)側(cè)髁間棘對定位脛骨骨道的作用遠大于外側(cè)髁間棘［5］，故對病程長于12個月、同時有內(nèi)側(cè)髁間棘增生的患者進行傳統(tǒng)單束重建時更應(yīng)注意此點，以免受內(nèi)側(cè)髁間棘變形的影響，導(dǎo)致脛骨骨道定位錯誤，而這正是許多ACL手術(shù)失敗的重要原因之一［12］。作者的經(jīng)驗是，在利用外側(cè)半月板游離緣延長線與內(nèi)側(cè)髁間棘下坡的交界處定位時，可同時參考脛骨髁間后窩前壁和后交叉韌帶的前方纖維表面，以便對髁間棘變形帶來的脛骨骨道定位誤差進行一定程度的校正。

在ACL解剖雙束重建中，定位PLB的脛骨骨道對外側(cè)髁間棘的依賴較大［5，6］。本研究顯示，隨病程延長，外側(cè)髁間棘改變發(fā)生先于內(nèi)側(cè)髁間棘。因此，應(yīng)更關(guān)注患者外側(cè)髁間棘的改變。另外，進行解剖雙束重建時，屈膝90°時PLB高度很低，PLB的股骨骨道中心點距離髁間窩外側(cè)壁的下方軟骨緣僅5 mm多一點［6，7］。外側(cè)髁間棘的退變和增高可能更易撞擊重建的PLB移植物。因此，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)髁間棘明顯增高與變形，且與重建的PLB移植物有撞擊，應(yīng)行外側(cè)髁間棘成型，以避免撞擊導(dǎo)致的PLB移植物松弛或斷裂。但增生的外髁間棘很少對傳統(tǒng)單束重建的ACL移植物形成撞擊。作者的建議是，若ACL斷裂病程很長，且關(guān)節(jié)退變較重，外側(cè)髁間棘較高，最好放棄解剖重建，選擇傳統(tǒng)單束重建手術(shù)，以避免發(fā)生不必要的撞擊。

4 總結(jié)

ACL斷裂患者隨病程延長髁間棘幾何形態(tài)有所改變。對病程長于12個月的患者，應(yīng)考慮其脛骨內(nèi)、外側(cè)髁間棘增高對ACL重建術(shù)中脛骨骨道定位和ACL重建術(shù)后增生的髁間棘對移植物的撞擊的影響。

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