唐國(guó)桂 王強(qiáng)榮 劉曉莉

子宮平滑肌脂肪瘤是子宮平滑肌瘤的一種亞型,主要由成熟的脂肪細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的子宮良性腫瘤,非常罕見(jiàn),其發(fā)病率約占子宮平滑肌瘤的0.03%～0.20%[1]。子宮平滑肌脂肪瘤術(shù)前易誤診,作者查閱了近年來(lái)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),未見(jiàn)完整的CT影像報(bào)導(dǎo)。收集近年4例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的子宮平滑肌脂肪瘤,并結(jié)合文獻(xiàn)分析其CT表現(xiàn)特征和診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組4例病例中,年齡分別為43歲、45歲及53歲、61歲,平均50.5歲,2例有不規(guī)則陰道流血、下腹部腫塊,1例僅有下腹部腫塊,1例無(wú)明顯癥狀。

1.2 檢查方法

具體機(jī)型和參數(shù)略有不同,層厚5～10 mm,層距5～10 mm; 掃描范圍從髂嵴至恥骨聯(lián)合。增強(qiáng)用造影劑為非離子型碘對(duì)比劑碘海醇（濃度為30 g/100 mL）100 mL,注射速率為3 mL/s,動(dòng)脈期延遲時(shí)間為40 s,靜脈期延遲時(shí)間為80 s。

2 結(jié)果

4例子宮平滑肌脂肪瘤均為單發(fā),其中3例見(jiàn)不同比例的脂肪密度部分及軟組織密度部分,以軟組織密度部分為主; 1例完全為脂肪密度。

3 討論

子宮平滑肌脂肪瘤是子宮平滑肌瘤的一種亞型,也稱脂肪平滑肌瘤,非常罕見(jiàn),其發(fā)病率約占子宮平滑肌瘤的0.03%～0.20%[1]。子宮平滑肌脂肪瘤多發(fā)生于宮體,少見(jiàn)于宮頸,可位于肌壁間、黏膜下、漿膜下,本組病例中3例為肌壁間平滑肌脂肪瘤（占75%）,1例為黏膜下平滑肌脂肪瘤（占25%）。腫瘤由成熟的脂肪細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及纖維組織按不同的比例構(gòu)成,大多數(shù)情況下,平滑肌細(xì)胞占主要比例,由純脂肪細(xì)胞構(gòu)成極為罕見(jiàn),也稱子宮脂肪瘤,病理將其歸于子宮平滑肌脂肪瘤的一種特殊類型[2]。正常子宮內(nèi)無(wú)脂肪組織,脂肪組織的來(lái)源有以下幾種假說(shuō):⑴由平滑肌細(xì)胞直接化生轉(zhuǎn)變?yōu)橹炯?xì)胞; ⑵胚胎性中胚層殘留物向脂肪細(xì)胞分化而來(lái); ⑶子宮手術(shù)中脂肪成分植入; ⑷血管周圍多潛能干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化而來(lái); ⑸沿子宮動(dòng)脈或神經(jīng)轉(zhuǎn)移而來(lái)的成脂肪細(xì)胞; ⑹子宮血管旁的脂肪組織。有學(xué)者從細(xì)胞遺傳學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌脂肪瘤的患者具有相同的染色體異常,但于子宮平滑肌脂肪瘤患者的染色體上觀察到染色體1和染色體5的繼發(fā)性改變,故認(rèn)為此改變與子宮平滑肌脂肪瘤的發(fā)病有關(guān)[3]?；颊甙l(fā)病年齡一般在28～74歲,平均43.36歲,絕大多數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后婦女（2～14年不等）,占86.36%[3]。臨床癥狀以陰道不規(guī)則出血為主,伴下腹墜痛、脹痛、腰痛、尿頻,一般無(wú)發(fā)熱、排尿困難; 也可無(wú)任何癥狀。體征上表現(xiàn)為子宮增大,無(wú)明顯觸痛。

根據(jù)本組病例的CT表現(xiàn),總結(jié)子宮平滑肌脂肪瘤具有以下CT特征:

圖1 CT診斷圖像A,B:同一的平掃與增強(qiáng)圖像,腫瘤位于宮腔內(nèi),邊緣尚清,軟組織密度灶旁見(jiàn)到局限性脂肪密度灶,軟組織密度部分較子宮密度略低。子宮增大,子宮壁變薄。靜脈注入造影劑后輕度均勻強(qiáng)化。手術(shù)病理證實(shí)為子宮黏膜下平滑肌脂肪瘤; C,D:同一不同層面圖像,軟組織密度灶中混雜不均脂肪密度灶。腫瘤境界尚清,子宮壁厚薄不均,但較完整。手術(shù)病理證實(shí)為子宮肌壁間平滑肌脂肪瘤; E:子宮腔內(nèi)見(jiàn)均勻性脂肪密度灶,子宮呈球狀,壁厚薄不均,但較完整。手術(shù)病理證實(shí)為子宮肌壁間脂肪瘤

⑴腫瘤內(nèi)均可見(jiàn)或多或少的脂肪密度影,從局灶性到彌漫性,甚至完全呈脂肪密度?？稍谲浗M織密度灶中見(jiàn)到局限性脂肪密度灶,軟組織密度部分較子宮壁密度略低,且密度較均勻（圖1A）; 可為軟組織密度灶中混雜彌漫性脂肪密度灶,病灶內(nèi)密度不均（圖1B、C）; 可完全性脂肪密度灶（圖1D）,較少見(jiàn)。腫瘤內(nèi)部無(wú)鈣化及脂液平,無(wú)液化及囊性變。靜脈注入造影劑后,軟組織密度部分輕到中度強(qiáng)化,而脂肪密度部分無(wú)明顯強(qiáng)化（圖1D、E）。

⑵肌壁間和黏膜下子宮平滑肌脂肪瘤均位于子宮內(nèi),呈球狀,因腫瘤整體密度較子宮略低,所以與子宮分界較清楚。有時(shí)腫瘤與子宮壁間可見(jiàn)低密度暈環(huán)。

⑶肌壁間和黏膜下平滑肌脂肪瘤的子宮明顯均勻增大,形態(tài)圓隆呈球狀,硬度較軟; 子宮壁明顯變薄,但較完整。如為肌壁間平滑肌脂肪瘤,則子宮壁不均勻性變薄,如為黏膜下平滑肌脂肪瘤則子宮壁較均勻性變薄,子宮壁厚度相近。此影像特點(diǎn)可能與腫瘤生長(zhǎng)較慢,硬度較軟（因含有脂肪成分）有關(guān)。

子宮平滑肌脂肪瘤在CT影像上應(yīng)與以下疾病相互鑒別:

⑴畸胎瘤:是卵巢最常見(jiàn)的腫瘤,多見(jiàn)于育齡期婦女,成熟的囊性畸胎瘤內(nèi)部亦可見(jiàn)脂肪密度及軟組織密度,如對(duì)子宮平滑肌脂肪瘤缺少認(rèn)識(shí),極易誤診斷為該病。但成熟的畸胎瘤內(nèi)多可見(jiàn)到鈣化及骨性密度灶,有時(shí)可見(jiàn)到脂液平,靜脈注入造影劑后畸胎瘤的實(shí)體部分輕到中度強(qiáng)化; 畸胎瘤旁可見(jiàn)到正常的子宮,而肌壁間和黏膜下子宮平滑肌脂肪瘤位于子宮內(nèi),且致其變形。

⑵普通的子宮平滑肌瘤:簡(jiǎn)稱子宮肌瘤,是子宮最常見(jiàn)的良性腫瘤,多見(jiàn)于育齡期婦女。典型的子宮肌瘤密度均勻,與子宮實(shí)質(zhì)相當(dāng)或略高,肌壁間和黏膜下的肌瘤邊界不清,肌壁間的肌瘤致子宮邊緣凸隆呈分葉狀。如平滑肌脂肪瘤中脂肪成分較少時(shí)易與普通肌瘤混淆,以下幾點(diǎn)有助于鑒別:①平滑肌脂肪瘤整體密度較子宮略低,通過(guò)薄層掃描、重建可找到或多或少的脂肪灶,從而確立診斷; ②發(fā)生于肌壁間和黏膜下子宮平滑肌脂肪瘤與子宮分界較清楚,有時(shí)腫瘤與子宮壁間可見(jiàn)低密度暈環(huán); ③有肌壁間和黏膜下平滑肌脂肪瘤的子宮明顯均勻增大,形態(tài)圓隆呈球狀,硬度較軟; 子宮壁明顯變薄,但較完整。較大子宮肌瘤因血供障礙可發(fā)生各種繼發(fā)變性,如玻璃樣變、液化或囊性變、壞死、鈣化及脂肪變性等。脂肪變性多在壞死或透明變性后發(fā)生,是一種少見(jiàn)的變性,一般變性病灶較小,肉眼不易發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)黃色小點(diǎn)。脂肪變性鏡下為肌瘤細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒增多,而非真正的脂肪細(xì)胞。伴脂肪變性的子宮肌瘤應(yīng)注意與平滑肌脂肪瘤相鑒別,以下幾點(diǎn)有助于鑒別:①前者腫瘤病史較長(zhǎng),早期未見(jiàn)明顯的脂肪密度灶,而于后期才發(fā)現(xiàn)脂肪密度灶; 后者腫瘤發(fā)現(xiàn)早期就可見(jiàn)到脂肪密度灶。②前者腫瘤常較大,肌壁間肌瘤的子宮形態(tài)常呈分葉狀,瘤與子宮壁分界不清; 后者腫瘤也可較大,但肌壁間平滑肌脂肪瘤的子宮形態(tài)常圓隆呈球狀,無(wú)明顯分葉,腫瘤位于與子宮內(nèi),與子宮壁分界較清,子宮壁完整。③前者脂性病灶常較小,較局限,除脂性病灶變,還可有高密度、等密度、液性密度灶,甚至鈣化灶; 后者脂性病灶可較大,較彌漫,無(wú)液化及鈣化灶。

⑶子宮內(nèi)膜癌:多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女,惡性程度較低,發(fā)展緩慢。分為彌漫型和局限型,后者表現(xiàn)為宮腔內(nèi)軟組織腫塊,密度與子宮實(shí)質(zhì)相當(dāng),中心可見(jiàn)低密度壞死區(qū),內(nèi)部無(wú)彌漫或局灶的脂肪密度灶,增強(qiáng)掃描可顯示病灶侵犯子宮肌層,兩者界面不清; 病變程度嚴(yán)重者更可見(jiàn)病灶侵及宮頸,甚至侵犯周圍臟器等明顯惡性征象。與平滑肌脂肪瘤易于鑒別。

⑷宮頸癌:是女性生殖器官中最常見(jiàn)的惡性腫瘤,多見(jiàn)于育齡期婦女。表現(xiàn)為子宮頸增大伴軟組織腫塊,可見(jiàn)低密度壞死區(qū),內(nèi)部無(wú)彌漫或局灶的脂肪密度灶,病灶邊界往往不清,多見(jiàn)周圍侵犯等惡性征象。宮腔內(nèi)常因腫塊阻塞而見(jiàn)積液征象。與平滑肌脂肪瘤易于鑒別。

⑸含有脂肪成分的子宮原發(fā)腫瘤還有纖維脂肪瘤、脂肪肉瘤,這些腫瘤極為罕見(jiàn),大多數(shù)只能依靠病理診斷,影像學(xué)特點(diǎn)尚待總結(jié)。

總之,CT容易發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌脂肪瘤內(nèi)脂肪密度灶,對(duì)子宮平滑肌脂肪瘤的診斷具有重要的價(jià)值。

[1]朱正鵬,賈國(guó)鳳.子宮平滑肌脂肪瘤的臨床病理特征[J].罕少疾病雜志,2005,12(5):32.

[2]Stephen S sterngerg.診斷外科病理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:2284.

[3]陳煜,李立.子宮平滑肌脂肪瘤的臨床診治[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(7):788.