黃國倩 舒先紅 周京敏 潘翠珍 陳灝珠

孤立性陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation,PAF）是臨床上最常見的心血管疾病之一,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是近年來發(fā)展起來的一項新的房顫治療技術(shù),可使部分房顫（atrial fibrillation,AF）患者達(dá)到臨床治愈。許多臨床研究均顯示,該手術(shù)可以有效地恢復(fù)竇性心律,逆轉(zhuǎn)左心房(left atrial,LA)重構(gòu),但對LA主動泵血功能的影響尚不明確。LA的主動泵血功能對于AF的發(fā)生及預(yù)后具有重要的影響,但受技術(shù)限制,一直未得到深入的研究。在組織速度成像（tissue velocity imaging,TVI）基礎(chǔ)上衍生的應(yīng)變率成像（strain rate imaging,SRI）技術(shù)可定量研究心肌運(yùn)動和變形功能,問世后一直用于左心室功能評價,用于LA功能的研究較少。本研究采用SRI技術(shù)對PAF射頻消融手術(shù)前后的LA主動泵血功能進(jìn)行隨訪,旨在了解孤立性PAF患者LA泵血功能及導(dǎo)管射頻消融的影響,指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評價。

1 資料和方法

1.1 研究對象

包括20例成功接受首次經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療并維持竇性心律半年以上的孤立性PAF患者（常規(guī)超聲心動圖上無明確的器質(zhì)性心臟病,無其他器質(zhì)性心臟病病史）。剔除左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction,LVEF）<55%、隨訪期間AF復(fù)發(fā)的患者、因頻發(fā)早搏或透聲條件差等原因影響圖像質(zhì)量的患者。其中男性9例,女性11例,平均年齡（59±11）歲,平均LVEF（65.65%± 5.79%）。選取20例無AF及其他心臟病史,無心臟疾病相關(guān)癥狀體征,常規(guī)超聲心動圖及心電圖檢查正常的患者作為對照組,其中男性6例,女性14例,平均年齡（58±10）歲,平均LVEF（67.60%± 6.44%）。

1.2 超聲心動圖檢查

患者分別在射頻消融術(shù)前、術(shù)后3個月和半年隨訪常規(guī)超聲心動圖、LA的TVI及SRI。采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲成像儀（M4S探頭）采集連續(xù)3個心動周期的動態(tài)圖像,數(shù)字化存儲以供脫機(jī)分析。測量LA主動泵血功能指標(biāo)如下（3個心動周期的平均值）:

于心尖四腔觀運(yùn)用Simpson法測量收縮末期（T波結(jié)束）的最大LA容積（LAV max）、P波前LAV（LAV-preP）、舒張末期（Q波前）的最小LAV（LAV min）; 計算LA主動射血分?jǐn)?shù)AAEF=(LAV-preP - LAV min )/ LAV-preP×100%。測量二尖瓣血流圖舒張晚期A波的峰值流速（MV-A）以及肺靜脈血流圖Ar波的流速 (PV-Ar)。

于心尖四腔觀進(jìn)行TVI及SRI成像,取樣門寬(3～5 mm)置于LA側(cè)壁及房間隔中段,記錄LA心肌舒張晚期的運(yùn)動速度（Am）和應(yīng)變率（SR-A）; 心房肌總位移（T total）、總應(yīng)變（εtotal）及心電圖P波前心房收縮產(chǎn)生的主動位移(T-P)和主動應(yīng)變(ε- P),并計算后者占總位移或應(yīng)變的百分比（%T-P = T-P/T total ×100%; %ε- P = ε- P/εtotal×100%）。以房間隔及側(cè)壁對應(yīng)位點各指標(biāo)的平均值代表LA的測值（圖1）。

圖1 運(yùn)用TVI及SRI技術(shù)測量正常人心房中部的心肌運(yùn)動和變形功能A:組織運(yùn)動曲線; B:組織位移曲線; C:組織應(yīng)變率曲線; D:組織應(yīng)變曲線。黃色、綠色及紅色分別代表右房側(cè)壁、房間隔、LA側(cè)壁。藍(lán)色箭頭指示的是心電圖P波時心房主動收縮所產(chǎn)生的舒張晚期速度、主動位移、舒張晚期應(yīng)變率及主動應(yīng)變

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于正態(tài)分布參數(shù)采用表示,PAF與正常對照組之間參數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前PAF患者的LA重構(gòu)與功能（表1、2）

表1 PAF患者射頻消融術(shù)后LA重構(gòu)逆轉(zhuǎn)

表2 PAF患者心房肌主動收縮功能指標(biāo)

與正常對照組相比,PAF患者術(shù)前LA明顯擴(kuò)大（P均<0.05）; LA的主動收縮功能明顯降低,AAEF及PV-Ar低于正常組（P分別為0.002、0.037）。

心房肌的運(yùn)動、位移、應(yīng)變率和應(yīng)變呈規(guī)律的曲線（圖1）。心房肌的運(yùn)動和位移與心室同向,變形則與心室肌反向。PAF患者舒張晚期心房肌速度、心房肌主動位移及主動位移分?jǐn)?shù)均較正常組降低（P分別為 P=0.006、0.030和0.049）,反映了PAF患者LA主動運(yùn)動功能的減退; 同時,心房肌的主動應(yīng)變分?jǐn)?shù)較正常組也明顯下降（P=0.046）,反映了LA主動變形功能的減退。

2.2 射頻消融術(shù)后LA泵血功能的變化

術(shù)后3個月,各時相的LAV較術(shù)前顯著縮小（與術(shù)前相比,P均<0.05）,與正常組差異消失。盡管如此,LA主動泵血功能未見明顯改善,術(shù)后6個月AAEF、二尖瓣血流A峰速度、心房肌舒張晚期速度、主動位移及應(yīng)變、主動位移及應(yīng)變分?jǐn)?shù)等指標(biāo)仍明顯低于正常組。

3 討論

LA功能包括儲血、傳輸及泵血功能,其中泵血功能又稱為心臟的助力泵,對于維持正常左室排血具有重要意義,尤其是老年人或左心室功能處于代償邊緣的患者,一旦LA失去主動收縮,可導(dǎo)致心功能的惡化,誘發(fā)或加重心衰。LA的主動收縮可以避免LA內(nèi)血栓形成,降低腦卒中的發(fā)生,此外,LA的大小及泵血功能對于預(yù)測AF發(fā)生或復(fù)發(fā)具有重要意義[1-3],可幫助臨床決定是否需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物及繼續(xù)抗凝治療。傳統(tǒng)的評價LA泵功能方法主要包括:LA主動面積變化分?jǐn)?shù)和AAEF、二尖瓣血流A波流速、肺靜脈血流Ar波速度及左心耳血流的峰值排空速度等。這些傳統(tǒng)方法耗時費力,觀測者間變異大,易受左室功能以及年齡、心率及前負(fù)荷等因素的影響。TVI及衍生的SRI技術(shù)可評價局部心肌的運(yùn)動和變形功能,已被廣泛應(yīng)用于左心室的功能評價,但將其運(yùn)用到評價心房功能的研究仍然較少。國外的研究顯示,心房的應(yīng)變反映了LA的收縮功能,較少受到心室功能的影響[4]; 慢性AF中,LA的應(yīng)變及應(yīng)變率明顯降低[5-7]; 心肌梗死患者的心房應(yīng)變率曲線變鈍,峰值延遲[4]; 導(dǎo)管消融后,LA應(yīng)變和應(yīng)變率較高的患者術(shù)后長期維持SR的可能性更大[8]。本研究發(fā)現(xiàn)PAF患者不僅LA明顯擴(kuò)大,LA主動運(yùn)動和變形功能也受到損害,心房肌舒張晚期運(yùn)動速度、主動位移,主動位移和應(yīng)變分?jǐn)?shù)均顯著降低。二尖瓣血流圖上A峰速度雖有降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示組織速度和應(yīng)變可能較二尖瓣血流圖更加敏感。

恢復(fù)竇性心律可以逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu),但對于LA主動泵血功能是否得到改善,目前存在爭議。有研究顯示,AF電復(fù)律后71%的患者可發(fā)生LA頓抑,通常持續(xù)28 d后恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài); 但也有報道復(fù)律6個月后心房功能仍存在不同程度的損害[9]。這些研究大多針對慢性AF,而PAF患者在導(dǎo)管消融術(shù)后心房主動功能的改變研究較少。射頻消融術(shù)本身是否會對心房的功能產(chǎn)生影響也存在爭議[9-11]。本研究顯示:盡管PAF患者射頻消融術(shù)后3個月LA即可縮小至正常,但LA主動收縮功能并未得到明顯提高,術(shù)后6個月大多數(shù)反映LA泵血功能的指標(biāo)仍低于正常,提示主動泵血功能異常持續(xù)存在,是否與射頻消融損傷有關(guān)仍需要進(jìn)一步研究。

由于AF初發(fā)大多隱匿,因此本研究未對既往發(fā)作情況進(jìn)行量化和比較。AF患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病,盡管本研究選擇的病例無明顯心臟結(jié)構(gòu)和LVEF異常,但無法排除上述疾病的早期階段及其對心房肌功能可能造成的影響。盡管如此,本研究顯示應(yīng)變率成像技術(shù)可用于定量評價心房的運(yùn)動和變形功能,對于孤立性的PAF患者,射頻消融可有效地改善LA重構(gòu),但LA主動泵血功能的異?？赡茉谛g(shù)后長期存在,提示長期隨訪的必要。

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