陳梅 周民 戴英 馮亮

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）是骨外科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。下肢骨折后并發(fā)DVT,可能發(fā)生致命性肺栓塞,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲在DVT中的診斷價(jià)值已屬公認(rèn),在骨折術(shù)后發(fā)生的DVT中已有較多報(bào)道。本文主要探討下肢骨折術(shù)前深靜脈超聲檢查的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2010年本院和上海市第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的具有完整臨床資料的下肢骨折患者182例,其中男性119例,女性63例。年齡18～79歲,平均（41±22）歲。其中股骨頸骨折71例,股骨干30例,脛腓骨折59例,股骨骨折合并脛腓骨折9例,踝關(guān)節(jié)骨折13例; 左側(cè)101例,右側(cè)81例; 患者下肢明顯腫脹者42例。超聲檢查距離骨折發(fā)生時(shí)間2～11 d,平均（3.2±2.1）d。

1.2 儀器和方法

使用GE P6和SIEMENS ACUSON Sequoia 512彩色超聲診斷儀,探頭頻率4～13 MHz。按常規(guī)檢查雙下肢的髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈和腓靜脈等。DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):二維超聲顯示管腔內(nèi)低回聲,且在橫斷面上探頭加壓后靜脈管腔不能完全壓癟,彩色多普勒顯示彩色血流充盈缺損,脈沖多普勒證實(shí)異常回聲區(qū)內(nèi)是否存在血流信號(hào),乏氏呼吸和擠壓肢體遠(yuǎn)端等常規(guī)方法輔助診斷。記錄血栓的部位、范圍和活動(dòng)度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包,采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)方法,p＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

182例患者中,超聲檢出DVT 31例,檢出率17.03%。30例位于同側(cè)的患肢,另1例除患肢外,對(duì)側(cè)無(wú)外傷的下肢也檢出DVT,合計(jì)共32條肢體。血栓的部位包括大腿近心段17例,小腿段7例,大腿和小腿全部存在血栓8例。超聲顯示血栓均為低回聲（圖1和圖2）,彩色血流充盈缺損。其中,完全性栓塞23例,部分性栓塞9例。超聲可顯示血栓近端隨呼吸伴活動(dòng)度的7例。

圖1 股總靜脈血栓聲像圖

圖2 靜脈血栓聲像圖

患者年齡、性別、超聲檢查距離骨折發(fā)生時(shí)間和肢體是否腫脹等與DVT發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,但是股骨頸骨折發(fā)生DVT的比率最高,為17例,與其他骨折部位形成DVT之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

下肢DVT是下肢術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,是形成肺栓塞的常見(jiàn)原因。以往,較多的臨床研究主要關(guān)注于術(shù)后DVT的防治[1-2]。近年來(lái),骨科醫(yī)師對(duì)術(shù)前DVT的檢測(cè)日益重視,且普遍認(rèn)為,骨折后的組織創(chuàng)傷、血液的高凝狀態(tài)以及制動(dòng)后靜脈流速減低等因素可能與骨折后DVT形成有關(guān)[3]。骨折手術(shù)前發(fā)生的DVT,增大了患者在搬運(yùn)、麻醉和術(shù)中發(fā)生肺栓塞的幾率,嚴(yán)重威脅患者生命,影響醫(yī)療安全。文獻(xiàn)報(bào)道提示圍手術(shù)期不明原因死亡患者,大多由于下肢DVT引起的肺栓塞所致[4-5]。因此,重視骨折患者術(shù)前DVT的發(fā)生并行針對(duì)性的處理具有重要的臨床價(jià)值。

彩色多普勒超聲診斷下肢DVT的價(jià)值已得到臨床廣泛認(rèn)可,具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn),目前已取代靜脈造影成為首選和確診的工具[6-7]。本組病例中,超聲確診DVT主要依靠管腔內(nèi)實(shí)性回聲,探頭加壓后管腔不能完全閉合并結(jié)合脈沖多普勒超聲表現(xiàn)間接推斷是否存在靜脈梗阻。對(duì)于股靜脈下段的探測(cè),尤其對(duì)內(nèi)收肌管附近的股靜脈,作者通過(guò)向探頭方向擠壓大腿后側(cè),而探頭不動(dòng)以觀察股靜脈是否能完全閉合。本組病例中所有患者均未行靜脈造影檢查。對(duì)于術(shù)前DVT者,均在術(shù)前行下腔靜脈濾網(wǎng)置入后,成功進(jìn)行了手術(shù),無(wú)一例術(shù)前或術(shù)中肺栓塞。另外,超聲檢查中還可通過(guò)觀察呼吸狀態(tài)下或者輕輕擠壓肢體遠(yuǎn)端后觀察血栓的活動(dòng)度的情況。本組中的7例血栓具有明顯的活動(dòng)度,這可能增加了肺栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)。

從結(jié)果看,骨折形成部位對(duì)DVT形成具有較大的影響。股骨頸骨折相對(duì)更易引起DVT,這可能是近關(guān)節(jié)部位的骨折引起血管損傷和更易影響靜脈回流等因素有關(guān)[8]。下肢DVT形成后,尤其并發(fā)完全性栓塞容易引起肢體腫脹,而骨折后組織創(chuàng)傷、淤血以及淋巴回流障礙也可導(dǎo)致肢體腫脹,二者較難區(qū)分。本組資料中患肢的腫脹與否并不與形成DVT相關(guān),而且在非骨折側(cè)的下肢中也檢出1例DVT。因此骨折術(shù)前應(yīng)常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查。另外,本組資料中患者的年齡,性別和超聲檢查距離骨折發(fā)生時(shí)間等也與DVT的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)。但影響骨折術(shù)前DVT形成的因素可能仍然需要大樣本、前瞻性的研究,以提高相應(yīng)干預(yù)措施的有效性。另外,本研究未對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行隨訪,因此DVT對(duì)于患者術(shù)后長(zhǎng)期的影響需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述,超聲在下肢骨折手術(shù)前的篩查具有重要的臨床意義,通過(guò)DVT的檢出對(duì)降低圍手術(shù)期和術(shù)中肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。

[1]吳國(guó)鋒,孫曉亮,嚴(yán)偉洪.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2009,36(1):27-29.

[2]曹洪,李偉,謝祥仁.骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的治療概況[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(2):275-276.

[3]廖榮宗,區(qū)錦燕,吳征杰,等.股骨骨折術(shù)前血栓彈力圖的價(jià)值[J].中國(guó)骨傷,2005,18(3):129-131.

[4]Heit JA,O'Fallon WM,Petterson TM,et al.Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a population-based study[J].Arch Intern Med,2002,162(11):1245-1248.

[5]郝東升,尹蕓生,王東,等.骨科圍手術(shù)期急性致死性肺栓塞的診斷和治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(3):183-186.

[6]解婷婷,王煉.彩色多普勒診斷下肢深靜脈血栓[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2002,11(1):53-56.

[7]王世萍,周慧.38例下肢深靜脈血栓彩色多普勒超聲診斷的體會(huì)[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2008,17(4):324-325.

[8]陳柏楠,徐展望,周濤,等.下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的臨床研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,25(1):20-21.