董 瑩，徐 華，周佳雯，劉 偉

原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮而導(dǎo)致的綜合征，1955年由Conn等首先報(bào)道［1］。最常見(jiàn)的病因是醛固酮瘤，約占80%。醛固酮瘤多為單側(cè)，直徑為1～2 cm，超過(guò)2 cm以上者稱為大腺瘤，頗為罕見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)道一例4 cm醛固酮瘤伴有嚴(yán)重血清酶學(xué)改變的原發(fā)性醛固酮增多癥病例。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，40歲。因“漸進(jìn)性四肢乏力，活動(dòng)困難1個(gè)月，加重2 d”于2006－11－07來(lái)院就診?；颊哂?個(gè)月前無(wú)誘因下出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端麻木，且日益加重并漸向近心端延伸，但無(wú)手足抽搐、肌肉痙攣，無(wú)胸悶胸痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等表現(xiàn)。入院當(dāng)日患者突然出現(xiàn)四肢癱軟，急測(cè)血鉀 1.4 mmol/L，pH 7.63，HCO3

－37.9 mmol/L，BP 190/130 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。追問(wèn)病史，患者有高血壓史近6年，入院前2個(gè)月一直口服美托洛爾50μg，3次/d口服;硝苯地平5 mg，1次/4 h;苯磺酸氨氯地平片(蘭迪)10 mg，每晚1次;硝苯地平控釋片30 mg，每晚1次;血壓波動(dòng)于180～190/110～130 mm Hg，既往病程中無(wú)軟癱發(fā)生。患者有精神分裂癥史14年，一直口服舒必利100 mg，2次/d;氯丙嗪100 mg，每晚1次，病情控制穩(wěn)定。否認(rèn)高血壓家族史和遺傳病史。

體格檢查:T 37.5℃，P 85次/min，R 18次/min，BP 190/130 mm Hg。神清，淡漠。心肺、腹部體檢無(wú)異常，未及血管雜音。雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。病理性神經(jīng)體征未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后血鉀變化情況見(jiàn)圖1。血、尿鉀同步測(cè)定結(jié)果顯示:血鉀2.3 mmol/L，24 h尿鉀39.0 mmol/L。血清酶學(xué)變化見(jiàn)圖2。腎素－血管緊張素－醛固酮 (RAS)系統(tǒng)檢查:基礎(chǔ)值:醛固酮760.7 pg/ml(參考值29.4～161.5 pg/ml)，腎素活性 0.23 ng·ml－1·h－1(參考值0.1 ～5.5 ng·ml－1·h－1)，血管緊張素Ⅱ56.0 pg/ml(18～103 pg/ml)。基礎(chǔ)+激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果:醛固酮基礎(chǔ)值1 066.5 pg/ml，激發(fā)后 1 396.7 pg/ml;腎素活性基礎(chǔ)值 0.26 ng·ml－1·h－1，激發(fā)后 0.62 ng·ml－1·h－1(參考值 0.73～17.40 ng·ml－1·h－1)，血管緊張素Ⅱ基礎(chǔ)值42 pg/ml，激發(fā)后53 pg/ml(參考值 26～208 pg/ml)。24 h尿醛固酮117.99μg/24 h(參考值 2.25～21.40 μg/24 h)。腎上腺皮質(zhì)功能正常。血間甲腎上腺素和血間去甲腎上腺素水平正常。糖耐量試驗(yàn)正常。酚妥拉明試驗(yàn)陰性。上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描顯示:左腎上腺區(qū)見(jiàn)一直徑約4 cm×2 cm卵圓形低密度影，平掃CT值為13 HU，增強(qiáng)后顯示輕度強(qiáng)化，形態(tài)較規(guī)則。初步診斷為左側(cè)腎上腺病灶，首先考慮腺瘤。腎動(dòng)脈B超檢查示:雙側(cè)腎動(dòng)脈血流速度偏低。眼科檢查:眼底動(dòng)脈硬化2度，右眼黃斑區(qū)見(jiàn)點(diǎn)狀出血。心電圖:左心室肥大伴ST－T改變。

診斷:原發(fā)性醛固酮增多癥 (醛固酮瘤)。

治療:患者入院后即予積極補(bǔ)鉀降壓治療。補(bǔ)鉀治療如下:靜脈及口服補(bǔ)鉀約15 g/d，入院1周后減至10 g/d左右。加用螺內(nèi)酶后停止補(bǔ)鉀。降壓治療如下:以靜脈降壓為主，先后應(yīng)用柳胺卞心定、硝酸異山梨酯 (異舒吉)、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、硝普鈉，但效果均不理想，血壓波動(dòng)于170～200/110～130 mm Hg。入院第11天改靜脈降壓為每日螺內(nèi)酯400 mg口服，賴諾普利片 (捷賜瑞)10 mg，2次/d及硝苯地平控釋片 (拜新同)30mg，每晚1次，血壓波動(dòng)于160～190/100～125 mm Hg。入院第23天轉(zhuǎn)泌尿科手術(shù)，術(shù)后病理示“左腎上腺皮質(zhì)腺瘤”?；颊哂谛g(shù)后第3天出院，出院后每日口服螺內(nèi)酯320 mg、捷賜瑞20 mg及拜新同30 mg，9 d后自停螺內(nèi)酯，僅服另兩種藥控制血壓。目前隨訪已3年余，僅用硝苯地平緩釋片30 mg/d，血壓控制在130～140/80～95 mm Hg，未再有低血鉀發(fā)生。

圖1 住院期間血鉀水平變化情況Figure1 The level of serum potassium of patient while hospitalization

2 討論

原發(fā)性醛固酮增多癥主要以高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥和低腎素活性為主要特征。以往認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥僅占高血壓患者的0.4%～2.0%。自1981年Hiramatsu等［2］以血漿醛固酮/腎素活性比值 (ARR)作為原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查指標(biāo)后，診斷率得到明顯提高。目前認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓人群中約占10%［3］;在頑固性高血壓中高達(dá)20%［4］。原發(fā)性醛固酮增多癥所致的高血壓一般呈良性經(jīng)過(guò)，但對(duì)常規(guī)降壓藥反應(yīng)差。近來(lái)?xiàng)罱返龋?］和張煒等［6］分別對(duì)90例和124例原發(fā)性醛固酮增多癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)最高血壓平均為 (190±25)/(115±13)mm Hg。這提示在高血壓急癥患者中也不能忽略原發(fā)性醛固酮增多癥的存在。故對(duì)本例患者高血壓的病因診斷中也應(yīng)考慮有原發(fā)性醛固酮增多癥的可能。

圖2 住院期間血清酶譜變化情況Figure 2 The level of enzymes in serum of patientwhile hospitalization

原發(fā)性醛固酮增多癥低鉀的發(fā)生率較高，占9%～37%，50%的腺瘤患者血鉀＜3.5 mmol/L。但出現(xiàn)血清酶學(xué)改變的并不多見(jiàn)。大部分學(xué)者認(rèn)為酶學(xué)改變可能是低鉀所致。de Keyser等［7］認(rèn)為低鉀引起細(xì)胞代謝障礙，導(dǎo)致大量游離脂肪酸在細(xì)胞內(nèi)堆積而造成細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，部分酶滲出細(xì)胞外使血清中的含量異常增加。陳曉平等［8］報(bào)道血鉀 ＜2.0 mmol/L時(shí)，光鏡下可見(jiàn)受損肌細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性壞死，肌纖維空泡形成。電鏡下可清楚看到橫紋肌原纖維中肌絲完全溶解，壞死肌纖維的肌質(zhì)網(wǎng)、T管消失。他們認(rèn)為當(dāng)原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀＜2.5 mmol/L時(shí)應(yīng)注意該現(xiàn)象發(fā)生。唐湘祁等［9］認(rèn)為酶中以肌酸激酶 (CPK)升高程度最為顯著，血鉀水平與之呈負(fù)線性關(guān)系，即血鉀越低，酶值越高，且多發(fā)于低鉀性周期性麻痹的患者群中。本例患者入院時(shí)血鉀僅1.4 mmol/L，在治療過(guò)程中呈頑固性低鉀，難以糾正。24 h尿鉀和血鉀同步檢測(cè)示尿鉀排出增多，符合原發(fā)性醛固酮增多癥表現(xiàn)。入院時(shí)測(cè) CPK、CK－MB、LDH、GPT、GOT水平均顯著升高。在病程中患者并無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、跌倒史，也無(wú)胸悶、胸痛、心律失常等表現(xiàn)，心電圖示左室高電壓伴繼發(fā)ST－T改變，并無(wú)動(dòng)態(tài)改變，肝炎病毒指標(biāo)均陰性，可排除心或肝源性所致的酶學(xué)改變。當(dāng)血鉀恢復(fù)正常后，各項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)也在1周后逐漸恢復(fù)到正常范圍，考慮與血鉀恢復(fù)相關(guān)。唐湘祁等［9］認(rèn)為低鉀造成膜功能狀態(tài)的改變需要一定時(shí)間，也需要血鉀降低達(dá)到一定的程度。因此，并非所有原發(fā)性醛固酮增多癥伴低鉀患者都會(huì)產(chǎn)生酶學(xué)改變，血鉀與酶值也非同步改變，酶學(xué)的改變往往遲于血鉀的改變。一旦血鉀恢復(fù)正常，異常的酶學(xué)指標(biāo)便會(huì)逐漸恢復(fù)到正常水平。因此，當(dāng)原發(fā)性醛固酮增多癥伴低鉀患者發(fā)生血清酶學(xué)改變時(shí)，積極大膽的補(bǔ)鉀也是降酶有效的治療手段。

該例患者RAS系統(tǒng)的檢查結(jié)果顯示，醛固酮基礎(chǔ)值顯著高于正常，且未能被激發(fā)。但基礎(chǔ)腎素活性卻未抑制到正常水平之下。這并不符合原發(fā)性醛固酮增多癥的特點(diǎn)，故給臨床診斷帶來(lái)了一定的困難。近來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，并非所有原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎素活性低，腎素活性未被抑制不能排除原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷。由于腎素活性測(cè)定受到攝鹽量、應(yīng)激、體位、藥物等多重因素的影響，因此第90屆美國(guó)內(nèi)分泌年會(huì)上公布的《原發(fā)性醛固酮增多癥病人的病例檢測(cè)、診斷和治療:內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》［10］推薦應(yīng)用ARR作為原發(fā)性醛固酮增多癥的篩選。可用于正在服用降壓藥物、難治性高血壓、低血鉀以及血鉀正常擬診原發(fā)性醛固酮增多癥的患者。其中體位激發(fā)試驗(yàn)的ARR對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價(jià)值更大，且在靈敏度上稍優(yōu)于CT或MRI。該例患者基礎(chǔ)ARR分別為330和410，激發(fā)后為225，完全符合指南所推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Oelkers等［11］報(bào)道3例原發(fā)性醛固酮增多癥患者血醛固酮水平明顯增高，但PRA處于正常值或正常高限，血清肌酐值也在正常高限或輕微升高，其中1例腎臟活檢病理提示腎小球動(dòng)脈硬化。他們認(rèn)為嚴(yán)重高血壓引起的腎臟損害可能是PRA不受抑制的原因。邵遠(yuǎn)等［12］也有類似報(bào)道。本例患者有長(zhǎng)達(dá)6年的高血壓史，血壓呈惡性升高。眼底檢查示已出現(xiàn)動(dòng)脈硬化。腎動(dòng)脈B超檢查示雙側(cè)腎動(dòng)脈血流速度偏低。雖未做腎活檢，但推測(cè)腎動(dòng)脈也已出現(xiàn)硬化。同時(shí)兩次腎小球?yàn)V過(guò)濾測(cè)定分別為75.31 ml·min－1·73 m－2和 51.97ml·min－1·73m－2，低于正常參考值。綜合上述因素，雖該患者PRA未受抑制，但仍應(yīng)考慮為原發(fā)性醛固酮增多癥。在治療過(guò)程中應(yīng)同時(shí)注意肌酐和血鉀的變化情況，并予盡早處理，以防加重病情。

此病例提示我們，遇見(jiàn)可疑原發(fā)性醛固酮增多癥患者，切勿因其臨床表現(xiàn)不典型排除診斷，延誤治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。在高血壓患者中，應(yīng)采用最佳的篩選方法，盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)性醛固酮增多癥，這樣可避免患者因長(zhǎng)期高血壓而致各種靶器官損害，將此疾病對(duì)患者的危害降至最低。

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