劉 慧，吳妮娜，周海清，劉溫文，常文虎

近年來，政府加大對農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關注，采取一系列的改革和發(fā)展舉措，推進了農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設，改善了就醫(yī)環(huán)境和條件，提高了我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和農民群眾的健康保障水平［1］。然而，1995—2006年全國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，農村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診的人數(shù)總體上呈下降趨勢，流向縣及縣以上醫(yī)院的農村患者逐漸增多［2］。本研究旨在了解北京市四區(qū)縣醫(yī)院門診首診農民患者的基本情況，分析其首選到區(qū)縣醫(yī)院、而未到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診的原因，探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的建設發(fā)展對策及方向。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取隨機攔截方式，選取北京市順義、密云、大興和門頭溝四區(qū)縣醫(yī)院門診首診的農民患者為調查對象。

1.2 調查方法 于2010年3—4月，對門診首診的農業(yè)戶口患者進行問卷調查。調查內容包括患者的基本情況，所患疾病及嚴重程度，首診意愿及主要原因等。四區(qū)縣各發(fā)放問卷130份，共520份，回收514份，回收率為98.8%。

對問卷進行篩選，選擇患者所患疾病目前在縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構均能夠提供門診服務的病種。病種的確定采用專家咨詢和現(xiàn)場調查相結合的方法，病種選擇的原則是:(1)發(fā)病率高的常見病、多發(fā)病;(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構有能力治療;(3)病情比較單一、沒有并發(fā)癥;(4)診斷明確，疾病范圍清楚。依據(jù)這些原則，首先由臨床專家篩選符合要求的疾病病種，再將專家確定的病種與四區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構門診患者的病種統(tǒng)計進行對比，根據(jù)當?shù)嘏R床診療患者的實際情況，對疾病病種清單進行調整。經篩選后四個區(qū)縣共確定調查對象322人，其所患疾病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構治療，但患者首選到區(qū)縣醫(yī)院就診。

1.3 質量控制方法 開展調查前對調查人員進行培訓;課題組對各區(qū)縣調查質量實施現(xiàn)場監(jiān)督，對收回的調查問卷及時復核;數(shù)據(jù)錄入設置邏輯檢錯，進行二次錄入，提高輸入數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 可選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診的患者情況 在被調查的514名區(qū)縣醫(yī)院門診首診農民患者中，其所患疾病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構治療的患者為322人，占63.4%。在科室分布上，內科、兒科和婦產科可選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診的患者比例超過半數(shù)，分別為80.0%、79.4%和57.3%(見表1)。

2.2 患者的就診意愿

2.2.1 首選區(qū)縣醫(yī)院就診的原因 調查對象首選區(qū)縣醫(yī)院就診的主要因素前五位依次為:醫(yī)療水平高、設備/設施先進、診療科室齊全、離家/單位近(方便)和醫(yī)保定點單位，百分比分別為69.8%、31.4%、28.6%、20.0%和 16.2%(見表 2)。

2.2.2 不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診的原因 調查對象不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診時考慮的主要因素前五位依次為:醫(yī)療技術不好、設備/設施落后、服務項目少、沒有相應科室和藥品種類少，百分比分別為 59.4%、27.8%、25.3%、17.2%和10.6%(見表3)。

2.2.3 縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構的可及性 調查對象到區(qū)縣醫(yī)院的時間多集中在15～60 min(不包含60 min)，其中30～60 min(不包含60 min)124人，占38.5%，15～30 min(不包含30 min)93人，占28.9%。61.3%的患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的時間小于15 min。調查對象到縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構的時間比較，差異有統(tǒng)計學意義 (Z=－11.882，P=0.001，見表4)。

表1 門診患者的就診科室分布［n(%)］Table 1 The department distribution of out－patients

表2 調查對象首選區(qū)縣醫(yī)院就診的主要因素Table 2 The primary factors of surveyed respondents prefer to choose country hospital

表3 調查對象不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診的主要因素Table 3 The primary factors of surveyed respondents prefer not to choose township hospital

表4 調查對象到縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構的時間［n(%)］Table 4 The expended time of respondents go to country and township health agencies

2.2.4 縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構差距評價 調查對象中普遍認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)院的項目是候診時間，占42.4%。認為縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構沒有差距的項目是醫(yī)務人員的服務態(tài)度 (積極、主動、熱情)，占50.5%。認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構略差于區(qū)縣醫(yī)院的項目是服務項目和種類滿足需求的程度、醫(yī)務人員總體忙碌程度、醫(yī)護人員解釋病情等問題的清晰程度、就診環(huán)境及衛(wèi)生狀況、收費水平，分別占48.1%、46.5%、44.4%、43.1%和26.6%。認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構遠差于區(qū)縣醫(yī)院的項目是醫(yī)療技術和醫(yī)院硬件設施配備狀況，分別占54.2%和52.5%。具體見表5。

2.2.5 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構醫(yī)療服務的滿意度 調查對象中表示對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構完全滿意的有43人，占13.4%;不滿意的有279人，占86.6%。其中不滿意因素前五位依次為藥品種類少、服務項目少、工作人員少、技術水平低和設備條件差，百分比分別為55.9%、51.3%、28.3%、26.5%和22.6%。具體見表6。

表6 調查對象對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的不滿意因素Table 6 The dissatisfied factors of surveyed respondents to country andtownship health agencies

3 討論

3.1 根據(jù)調查及病種篩選結果，北京市四區(qū)縣醫(yī)院門診首診農民患者中有63.4%的人所患疾病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構進行治療，但他們仍然選擇區(qū)縣醫(yī)院作為其首診機構。從農民選擇首診醫(yī)療機構時考慮的主要因素來看，醫(yī)療水平高、設備設施先進、診療科室齊全、離家或單位近 (方便)以及是否為醫(yī)保定點單位占前五位;而不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構就診的前五位原因則分別是醫(yī)療技術不高、設備或設施落后、服務項目少、沒有相應科室和藥品種類少等。可見隨著農村經濟的快速發(fā)展和農民文化素質的提高，其對于醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷增加，同時對衛(wèi)生服務機構的要求也不斷提高。較之從前“小病不愿治，大病治不了”的情況，現(xiàn)在的農民就醫(yī)更加注重醫(yī)療服務的質量，在條件允許的前提下更趨向于選擇醫(yī)療環(huán)境好和治療水平高的衛(wèi)生機構。

在對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構存在的差距調查中顯示，農民患者普遍認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構與區(qū)縣醫(yī)院的差距最大的是醫(yī)療技術和硬件設施;認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構略差于區(qū)縣醫(yī)院的是開展的服務項目和種類滿足需求的程度、醫(yī)務人員總體忙碌程度、醫(yī)護人員解釋病情的清晰程度、就診環(huán)境及衛(wèi)生狀況、收費水平等幾個方面。而服務態(tài)度兩者沒有差距，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構僅在候診時間一項上優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)院。這些差距的存在也就使得區(qū)縣醫(yī)院人滿為患，而部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構門可羅雀。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構作為農村三級衛(wèi)生服務網絡的樞紐和重要組成部分，承擔著農村基本醫(yī)療服務的職能，以達到方便農民就醫(yī)、保障農民健康的作用。但就目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的發(fā)展現(xiàn)狀來看，尚面臨著衛(wèi)生資源利用率低的困惑。與縣及縣級以上衛(wèi)生機構相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構不僅資源匱乏，且對現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用也存在相對不足的情況［3］。

3.2 從縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構可及性來看，患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的時間在30 min內的比例占82.9%，而到區(qū)縣醫(yī)院30 min內的比例為43.8%，經Wilcoxon檢驗，患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構時間明顯短于到區(qū)縣醫(yī)院時間。但仍有63.4%的患者不選擇距離較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構而選擇相對較遠的區(qū)縣醫(yī)院就診。就診距離本應作為農民就醫(yī)考慮的主要因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構應該成為最能提供及時醫(yī)療衛(wèi)生服務的機構［4］。然而，隨著農民經濟水平的提高和農村道路交通條件的改善，農村患者就醫(yī)的途徑不斷增加，以往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構方便、快捷的優(yōu)勢逐漸減弱。

3.3 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構滿意度調查中，不滿意的前五個因素依次為藥品種類少、服務項目少、工作人員少、技術水平低和設備條件差。這突出反映了目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構存在的現(xiàn)實問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構的功能定位決定了其條件設施以及人力資源配置等硬件條件等存在一定局限性，短時間內無法開展更多高新技術檢查和治療手段。從2006年底開始，北京市在全市范圍內實施藥品“零差率”銷售政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構銷售的藥品種類也因級別等因素受到限制，盡管價格較前有所降低，但種類上的匱乏卻無法滿足廣大農民患者的需求;加之藥品收入的明顯下降和相應補貼無法按時足額到位等，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構自身經營效果不佳，人力成本加大，有的不得不縮減人員，嚴重影響了自身的衛(wèi)生服務質量以及當?shù)剞r民健康的保障水平，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構保障功能缺失和資源的浪費［5］。因而，醫(yī)療服務能力不足是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構發(fā)展的最大障礙。必須重點關注和加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展建設，特別是針對農民迫切需要的項目。提高農村基層醫(yī)務工作者的技術水平和綜合素質，改善設備設施以及豐富服務科室和藥品種類等方面，應作為未來農村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的中心工作。

綜上所述，北京市郊區(qū)縣農民中，部分患者首診意愿仍偏向區(qū)縣級醫(yī)院，分析其主要原因是多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務機構發(fā)展程度不高，技術水平落后，服務效率較低，服務缺乏活力，沒有完全發(fā)揮農村衛(wèi)生服務體系中的中心作用。因此，建議完善經濟政策，增加農村基層衛(wèi)生投入，并合理配置區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源［6］;加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生人才隊伍建設應著眼于長遠，結合基層衛(wèi)生實際需求，合理制定衛(wèi)生人員準入資格、執(zhí)業(yè)注冊、技術職稱等標準體系，采取多種途徑開展培訓，不斷提高基層醫(yī)務人員的技術能力和水平，同時改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制，建立公平、有效的聘用、考核、分配管理機制和激勵機制［7］，重新樹立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構在農民心目中的形象，最終形成農村三級衛(wèi)生服務網絡各司其職、各盡其能的良好局面。

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