周利美 付正剛 劉 斌

云南省宣威市人民醫(yī)院外二科,云南 宣威 655400

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的危急重癥,常因顱內(nèi)壓力的大范圍急劇增高而需行去骨瓣減壓術(shù),手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的救治起著關(guān)鍵性作用[1]。本院采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣合并顳肌筋膜松解應(yīng)用于重型顱腦損傷的手術(shù)治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

自 2000年以來(lái),我院 “去大骨瓣減壓術(shù)”210例的病例中,顳肌筋膜縫合組:使用帶肌皮瓣顳肌筋膜與剪開(kāi)的硬腦膜縫合術(shù)減壓共101例,男性86例,女性 15例,年齡于 16歲至 68歲之間;單純?nèi)ス前杲M:109例單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓,未縫合硬腦膜而直接縫合頭皮,其中男性 89例,女性 20例,年齡在14歲 -65歲之間。兩組頭顱 C T檢查均存在左右急性硬膜下血腫,并且有不同程度的腦腫脹,出血量為 56～110m l,平均 74.8m l。兩組資料在年齡、性別、血腫部位、血腫量等方面比較均無(wú)顯著差異。

2 手術(shù)方法

全麻插管后,采用標(biāo)準(zhǔn)外傷 “去大骨瓣減壓術(shù)”的術(shù)口開(kāi)顱后,于血腫所在部位剪開(kāi)硬腦膜 1-2c m,由此小切口切開(kāi)腦皮質(zhì)或直接行顱內(nèi)血腫部分清除,待減壓窗滿意,顱內(nèi)壓下降后再沿骨窗邊緣 “丫”型剪開(kāi)硬腦膜,繼續(xù)清除血腫,完畢后視顱壓情況決定骨瓣是否復(fù)位剪開(kāi)硬腦膜,清除腦膜下血腫,仔細(xì)止血后,腦組織部份膨出于減壓窗處,將顳肌筋膜部份游離,最多達(dá)所切開(kāi)皮肌瓣的一半,仍與顳肌相連后;將帶肌皮瓣的顳筋膜于硬腦膜縫合,肌皮瓣處兩端縫合,硬腦膜外、下各放置一引流管,縫合顳肌及頭皮全層。清除顱內(nèi)血腫及變性挫傷壞死的腦組織,徹底止血,術(shù)后均常規(guī)行抗炎、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。

3 結(jié)果

去大骨瓣合并顳肌筋膜縫合組病例中,痊愈 89人,植物生存狀態(tài) 2人,死亡 6人,有不同程度后遺癥且生活質(zhì)量差 4人;單純?nèi)ゴ蠊前杲M病例中,痊愈 60人,植物生存狀態(tài) 10人,死亡 18人,有不同程度后遺癥且生活質(zhì)量差19人,與不縫合硬腦膜和剪部份顳筋膜修補(bǔ)硬腦膜相比,差異顯著,無(wú)腦膨出,且生存率高,恢復(fù)情況良好,后遺癥少。兩組患者預(yù)后比較,見(jiàn)表1。

4 討論

目前,標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)是治療重型顱腦損傷的重要手段,可以快速、充分解除顱內(nèi)高壓,減少壓迫腦干、下丘腦和血管,使腦疝復(fù)位[2]。在充分減壓后,?？p合顳肌筋膜,易使膨出的腦組織在減壓窗處受制,導(dǎo)致在腦水腫高峰期顱內(nèi)壓升高極易再度發(fā)生腦疝。

表1 單純?nèi)ス前杲M與合并顳肌筋膜縫合組預(yù)后比較

本組患者在標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣的基礎(chǔ)上進(jìn)行切開(kāi)顳肌筋膜減張縫合。既使腦組織在缺損的顱骨處得到部分支撐,產(chǎn)生良好的壓力緩沖,利于穩(wěn)定顱內(nèi)壓;也限制腦組織過(guò)度向外膨出,減少嵌頓發(fā)生的幾率。減輕了顳肌筋膜對(duì)顳肌向外膨出時(shí)的束縛,增加了顱內(nèi)有效代償容積,去骨瓣的減壓作用也得到保證。

經(jīng)顳肌筋膜松解后再縫合的患者,術(shù)后C T蝶鞍層面顳肌向顱內(nèi)腫脹的程度要顯著輕于單純?nèi)ゴ蠊前杲M,患者恢復(fù)情況較好。與減輕了顳肌筋膜束縛壓迫作用有關(guān),皮瓣下積液少,而顱內(nèi)或頭皮感染情況明顯下降,改善了患者預(yù)后。

對(duì)無(wú)硬腦膜修補(bǔ)材料的基層醫(yī)院,該手術(shù)方法取材方便,節(jié)約時(shí)間,可減少腦組織進(jìn)一步膨出導(dǎo)致部份腦組織切除術(shù)的發(fā)生率,也減少腦膨出嵌頓于減壓窗處的發(fā)生率,病人脫離生命危險(xiǎn)后,生存率高。

總之,顱腦挫傷患者及時(shí)正確處理對(duì)于降低病死率和傷殘率至關(guān)重要[3]。密切觀察病情,監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,消除腦水腫,維持電解質(zhì)平衡,糾正代謝紊亂,抗感染,才能降低傷殘及病死率。

[1]劉林林,景文記,梁建榮,等.顱內(nèi)血腫腦疝期136例治療分析 [J].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13(5):182.

[2]陳隆益,黃光富,李志立,等.去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型、特重型顱腦損傷治療效果分析 [J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2002,1:831.

[3]呂立權(quán).標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用 [J].國(guó)外醫(yī)學(xué) -神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2002,29:204-206.