吳麗芳 李艷玲 付文娟

江西省宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

分娩過(guò)程中，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)，未出現(xiàn)會(huì)陰延長(zhǎng)的會(huì)陰直切對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)優(yōu)于會(huì)陰側(cè)切，但其有切口自然延長(zhǎng)可能損傷肛門括約肌和直腸造成三度裂傷，給產(chǎn)婦帶去更大潛在風(fēng)險(xiǎn);致使臨床產(chǎn)科常采用術(shù)后切口愈合缺點(diǎn)多于直切切口愈合的會(huì)陰斜切術(shù)，如何發(fā)揮會(huì)陰直切的優(yōu)點(diǎn)避開(kāi)其切口自然延長(zhǎng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谂R床工作中對(duì)會(huì)陰直切術(shù)改良并進(jìn)行了臨床探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇自2008年3月至2010年3月來(lái)我院經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦;均為單胎、先露為頭，年齡26±6歲，孕39.52±1.31周;骨盆外測(cè)量正常;無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥;以測(cè)量宮高、腹圍值及結(jié)合B超檢查值綜合計(jì)算分析胎兒體重≤3500g;當(dāng)胎兒胎頭拔露使陰道后聯(lián)合體開(kāi)始緊張時(shí)，會(huì)陰體≥4cm;并征得孕婦及家屬同意。符合以上條件者共計(jì)76例，采取擇日隨機(jī)分組即縫單日為改良組，40例，縫雙為常規(guī)組，36例，共計(jì)76例。

1.2 方法

1.2.1 孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰部。

1.2.2 術(shù)者戴手套，鋪無(wú)菌巾，所需一切準(zhǔn)備就緒后，再用0.5%碘伏消毒麻醉區(qū)皮膚。

1.2.3 當(dāng)胎頭拔露，使會(huì)陰聯(lián)合體有些緊張時(shí)，取1%利多卡因5ml，在陰唇系帶處朝會(huì)陰體皮下垂直進(jìn)針，注射3ml～5ml浸潤(rùn)麻醉皮下組織。

1.2.4 常規(guī)組方法

1.2.4.1 開(kāi)始接產(chǎn) 采用仰臥位接生法，于胎頭第一次著冠后的宮縮間歇，左手食、中指伸入陰道撐起陰道后壁置入鈍頭直切剪面，自會(huì)陰后聯(lián)合線自會(huì)陰后聯(lián)合中間向下垂直剪開(kāi)2－3cm。

1.2.4.2 用10×20cm2消毒紗布按壓直切口，汲收直切血液并收集。

1.2.4.3 保護(hù)會(huì)陰 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓;協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線 (枕下前囟徑)在宮縮間歇期緩慢通過(guò)陰道;擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水;協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn);胎肩娩出時(shí)亦應(yīng)保護(hù)會(huì)陰;雙肩娩出后，右手可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀下放彎盤接血以計(jì)算出血量［1］。

1.2.4.4 按正常分娩做好第三程的觀察和處理［1］。

1.2.4.5 外用無(wú)菌生理鹽水沖洗并暴露切口，采用連續(xù)鎖邊縫合法:用德國(guó)貝朗2/0結(jié)福醫(yī)用可吸收縫線，首先在會(huì)陰傷口頂端0.5cm處開(kāi)始用連續(xù)鎖邊法縫合陰道黏膜層(此處僅有1～2針)至處女膜層，然后將縫合針從同側(cè)進(jìn)入肌層連續(xù)縫合肌層及皮下組織至?xí)幹鼻锌陧敹耍詈蟛捎闷?nèi)縫合法從會(huì)陰傷口頂端開(kāi)始返回，縫合外陰皮膚至處女膜外緣打結(jié)。

1.2.5 改良組方法

1.2.5.1 于胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合體有些緊張時(shí)，左手食指、中指伸入陰道撐起后壁在距會(huì)陰后聯(lián)合體3.5cm處，以會(huì)陰聯(lián)合體為對(duì)稱軸，用德國(guó)貝朗2/0結(jié)福醫(yī)用可吸收縫線，在距對(duì)稱軸1.5cm處右側(cè)進(jìn)針，不穿過(guò)陰道黏膜，在對(duì)稱軸1.5cm左側(cè)出針;又在距對(duì)稱軸0.5cm處右側(cè)進(jìn)針，穿過(guò)陰道黏膜 (用伸進(jìn)的左手食、中保護(hù)胎頭)，在對(duì)稱軸0.5cm處左側(cè)出針;待陰唇后聯(lián)合體緊張時(shí)，與對(duì)稱軸1.5cm處右側(cè)進(jìn)針線打外科死結(jié)。

1.2.5.2 步驟與常規(guī)組1.2.4.2～1.2.4.4相同。

1.2.5.3 按縫線拆線法拆除環(huán)行同軸線。

1.2.5.4 步驟與常規(guī)組1.2.4.5相同。

1.2.6 兩組產(chǎn)婦均留院觀察2天后出院。

2 觀察指標(biāo)

2.1 外用無(wú)菌生理鹽水沖洗切口后，檢查切口是否自然延長(zhǎng)，并予以歸納統(tǒng)計(jì)。

2.2 收集汲取直切口出血紗布，采用面積法統(tǒng)計(jì)出血量［2］:將血液浸濕面積按10cm×10cm為10ml計(jì)算。

2.3 評(píng)定切口愈合級(jí)別 產(chǎn)后會(huì)陰切口愈合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期愈合:切口平整，局部無(wú)紅腫、壓痛、硬結(jié);Ⅱ期愈合:切口平整，皮膚發(fā)紅、壓痛或有硬結(jié);Ⅲ期愈合:切口感染，局部組織壓痛、紅腫伴有膿液或水樣物流處。

2.4 產(chǎn)后42天來(lái)院復(fù)查產(chǎn)后康復(fù)情況時(shí)，詢問(wèn)產(chǎn)婦切口有無(wú)不適現(xiàn)象，檢查并評(píng)價(jià)切口:輕微隆起或出現(xiàn)硬結(jié)，切口是否平整。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，技術(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 手術(shù)切口切開(kāi)至縫合完畢的出血量，常規(guī)組 (20±8)ml，改良組 (20±7)ml，無(wú)顯著差異性 (P＞0.05)。

4.2 手術(shù)切口延伸及愈合 兩組切口延伸見(jiàn)表1。P＜0.005，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組切口愈合均為I期愈合。4.3 產(chǎn)后42天檢查，常規(guī)組2例輕微隆起，改良組3例輕微隆起，無(wú)顯著差異性 (P＞0.05)。

表1 兩組切口延伸及愈合率

5 討論

5.1 會(huì)陰切開(kāi)為產(chǎn)科常用的手術(shù) 是減少會(huì)陰助力以利胎兒娩出，縮短第二產(chǎn)程，同時(shí)避免嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，減少日后膀胱膨出、直腸膨出、尿道膨出及張力性尿失禁發(fā)生率［3］。手術(shù)效果直接影響產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的恢復(fù)。與產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量密切相關(guān)。依切開(kāi)的部位不同，分為會(huì)陰正中切開(kāi)和側(cè)斜切開(kāi)術(shù) (簡(jiǎn)稱會(huì)陰直切和側(cè)切)，兩種方法比較，會(huì)陰直切優(yōu)點(diǎn)為:剪開(kāi)組織少，出血量少;縫合時(shí)減短疼痛輕;術(shù)后組織腫脹及疼痛均輕微;住院時(shí)間縮短;愈合后局部無(wú)斑痕。缺點(diǎn)是有切口自然延長(zhǎng)可能損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷。如估計(jì)分娩可導(dǎo)致切口延長(zhǎng)時(shí)，不宜采用。會(huì)陰側(cè)切優(yōu)點(diǎn)為:對(duì)擴(kuò)大陰道手術(shù)視野較好;不致因傷口延長(zhǎng)可能傷及直腸。故多被采納。缺點(diǎn)是切開(kāi)組織較多;出血較多;術(shù)后疼痛較重;產(chǎn)后活動(dòng)不便;有的切口形成硬結(jié)而使切口愈合不佳［4］。

5.2 常規(guī)的會(huì)陰直切常出現(xiàn)切口自然延長(zhǎng)現(xiàn)象 切口延長(zhǎng)損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷，對(duì)產(chǎn)婦具有較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如何回避這潛在風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。臨床工作中會(huì)陰直切改良術(shù)達(dá)到這一目的。改良組之切法通過(guò)在距會(huì)陰后聯(lián)合體3.5cm處，加固兩道可吸收縫線的方法，達(dá)到使會(huì)陰聯(lián)合體張力加強(qiáng)。即使出現(xiàn)胎頭過(guò)大時(shí)，也未出現(xiàn)切口直延伸，而是沿著環(huán)行圓的切線方向裂開(kāi)，呈斜延長(zhǎng)，從而避免切口自然直延長(zhǎng)損傷肛門括約肌和直腸造成陰道三度裂傷的后怕現(xiàn)象。表1結(jié)果顯示:改良組效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。會(huì)陰直切改良術(shù)使會(huì)陰直切優(yōu)勢(shì)得到發(fā)揮，回避了嚴(yán)重副反應(yīng)。使更多的孕婦分娩過(guò)程中選擇直切術(shù)，達(dá)到術(shù)中減少疼痛、術(shù)后提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量的目的。改良直切法原理簡(jiǎn)單易于掌握，臨床各級(jí)醫(yī)院都可實(shí)施，值得推廣使用。

5.3 通過(guò)會(huì)陰直切改良術(shù)大大提高了會(huì)陰直切安全效果，但在加固會(huì)陰體時(shí)機(jī)方面非常重要，如同接生過(guò)程中選擇保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)一樣，加固過(guò)早，會(huì)陰體擴(kuò)張不充分，影響胎頭拔露;加固過(guò)晚，影響保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)。因此特別強(qiáng)調(diào)于胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合體有些緊張時(shí)，開(kāi)始加固，但不打結(jié)，直至陰唇后聯(lián)合體緊張，待下次宮縮行會(huì)陰直切時(shí)的這個(gè)時(shí)機(jī)，在符合該張力的力度打結(jié)固定。這樣可避免切口斜延長(zhǎng)現(xiàn)象。

［1］顏麗青.產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2005:108－116.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:211.

［3］薛花，程瑞峰.產(chǎn)科學(xué)及護(hù)理 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:231.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:963－966.