李士民，周明武，王瑞金，李坤德，幸超峰，宋 力，王飛云，朱 杰

臨床上因燒傷、擠壓、碾挫、撕脫等原因造成的足、踝部皮膚缺損并不少見。足、踝部骨折后局部軟組織腫脹，切開、復(fù)位時若掌握不住時機(jī)，或術(shù)中對局部的皮膚、軟組織保護(hù)、重視不夠，常易造成局部皮膚、軟組織壞死、缺損，肌腱、鋼板外露，處理不及時甚至?xí)鸸撬柩?、骨不連甚至骨壞死。2003-01～2009-01筆者所在科采用脛后動脈皮支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男16例，女5例；年齡16～54歲，平均年齡38歲。致傷原因：車禍傷11例，機(jī)器傷4例，砸壓傷4例，燒傷2例。皮膚缺損面積4 cm×3 cm～18 cm×6 cm。皮瓣切取面積：5 cm×4 cm～19 cm×9 cm。急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)7例。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒血流儀在脛后動脈走行的肌間隙軸線上測定聲音最強(qiáng)點(diǎn)作為皮支穿出點(diǎn)，并用美藍(lán)標(biāo)記。手術(shù)方法：硬膜外麻醉，取平臥位，健側(cè)臀部墊高30°，術(shù)側(cè)小腿外旋。在止血帶下，去除異物、壞死及碾挫變性組織，盡量保留骨膜的完整性，克氏針或鋼板固定骨折；修復(fù)損傷的血管、神經(jīng)及肌腱；刮除老化的肉芽組織，2%過氧化氫、生理鹽水沖洗3遍后，碘伏濕敷5 min；用布樣測量創(chuàng)面大小。皮瓣設(shè)計(jì)：超聲多普勒血流儀測定的皮支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，一般位于內(nèi)踝上4～7 cm，以內(nèi)踝與脛骨內(nèi)髁連線為皮瓣軸心線，切取上界達(dá)髕骨下緣，下界至內(nèi)踝上緣，前、后緣可達(dá)正中線，依布樣在此范圍設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣最近點(diǎn)的距離為血管蒂的長度。脛后動脈皮支皮瓣的切?。喊雌ぐ暝O(shè)計(jì)線先切開血管蒂部與皮瓣后側(cè)緣皮膚達(dá)深筋膜，向前、后剝離，在趾長屈肌與比目魚肌肌間隙，小心銳性剝離供養(yǎng)皮瓣的皮支血管，注意保護(hù)，結(jié)扎肌支，繼而切開皮瓣的前側(cè)緣及上緣，沿深筋膜下向遠(yuǎn)端分離至蒂部，結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)、近端，保留隱神經(jīng)于皮瓣內(nèi)。蒂部設(shè)計(jì)成寬不小于3 cm寬的筋膜蒂，切取后的皮瓣呈網(wǎng)球拍狀。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后通過皮下隧道或切開轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，隱神經(jīng)近端與創(chuàng)緣皮神經(jīng)行端-端或端-側(cè)吻合。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或移植中厚皮打包加壓包扎。皮瓣下置負(fù)壓引流管。術(shù)后 “三抗”藥物應(yīng)用及嚴(yán)密觀察血運(yùn)。

1.3 整體療效 本組21例除1例皮瓣遠(yuǎn)端暗紫、起水泡，壞死2 cm×3 cm，經(jīng)換藥愈合外，余20例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。18例患者術(shù)后得到隨訪，時間0.5～4年，皮瓣血運(yùn)豐富，色澤、質(zhì)地良好，外觀不臃腫，感覺恢復(fù)達(dá)S4者4例，S3者10例，S2者4例。能穿同號碼的鞋子。骨折愈合時間3～12個月，踝關(guān)節(jié)活動良好。

1.4 典型病例 患者，男，36歲，右足因車禍致傷術(shù)后14 d入院。檢查：一般情況可，右足踇趾跖趾關(guān)節(jié)至足跟內(nèi)側(cè)可見8 cm×18 cm大小皮膚缺損，跖骨及部分距、舟骨外露。入院后實(shí)施術(shù)前教育及準(zhǔn)備，第3天在硬膜外麻醉下行脛后動脈皮支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。術(shù)中刮除老化的肉芽組織，2%過氧化氫、生理鹽水沖洗3遍后，碘伏濕敷5 min；測量皮膚缺損8 cm×18 cm大小，依創(chuàng)面大小剪切布樣。根據(jù)超聲多普勒血流儀的測定在內(nèi)踝上4 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，脛骨內(nèi)踝與內(nèi)踝連線為軸線，于小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)19 cm×9 cm皮瓣，明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣的隱神經(jīng)與足背側(cè)皮神經(jīng)吻合，供區(qū)行中厚皮移植，術(shù)后皮瓣順利成活。術(shù)后9個月隨訪，皮瓣感覺、外形、質(zhì)地良好。

2 討 論

2．1 脛后動脈皮支皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn) 1983年張善才[1]首次報(bào)道了以脛后動脈為蒂的游離小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植，此后，以脛后動脈為蒂的游離皮瓣、順行或逆行帶蒂移植廣泛應(yīng)用于臨床[2，3]，對脛后動脈的解剖研究也更加深入。文質(zhì)軍、黃繼峰等[4，5]通過解剖觀察發(fā)現(xiàn)，脛后動脈在小腿內(nèi)側(cè)上、中、下1/3段均有肌間隙皮動脈發(fā)出，穿出點(diǎn)分別位于脛骨內(nèi)緣距內(nèi)踝尖 5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm 處，皮動脈從脛后動脈發(fā)出后，經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌之間，由深至淺達(dá)深筋膜和皮膚，分為上、下、前、后等細(xì)小分支，各分支相互吻合成網(wǎng)，選擇小腿內(nèi)側(cè)上、中、下1/3區(qū)域的任何一支肌間隙皮動脈灌注墨汁的試驗(yàn)證明紫色范圍，上達(dá)腘窩下緣至髕骨上緣，下至踝關(guān)節(jié)，前達(dá)脛骨外側(cè)緣，后至小腿后正中線。這就為脛后動脈皮支皮瓣的切取提供了可靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本組21例術(shù)前均采用超聲多普勒血流探測儀探測出及術(shù)中證實(shí)脛后動脈皮支的發(fā)出點(diǎn)距內(nèi)踝尖上4～7 cm，血管蒂長1～3 cm，皮瓣切取最大范圍19 cm×9 cm，皮瓣供血良好。

2.2 脛后動脈皮支皮瓣的優(yōu)、缺點(diǎn) 該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)如下：①脛后動脈皮支皮瓣質(zhì)地好，皮下脂肪少，不臃腫；②脛后動脈皮支位置穩(wěn)定，切取后不損傷主干血管，不需要吻合血管，操作簡便，切取容易，特別適用于小腿僅有一條主干血管供血時；③供區(qū)寬度在5 cm內(nèi)可以直接縫合，不影響美觀，不影響踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；④修復(fù)足底創(chuàng)面時攜帶隱神經(jīng)與受區(qū)吻合，可重建皮瓣的感覺功能。缺點(diǎn)是皮支皮瓣的血管蒂短，旋轉(zhuǎn)幅度偏小，設(shè)計(jì)時應(yīng)注意。

2.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒血流儀測定脛后動脈第一皮穿支的位置即聲音最強(qiáng)點(diǎn)位于內(nèi)踝上4.0～7.0 cm，并給予美藍(lán)標(biāo)記。術(shù)中首先解剖出脛后動脈穿支，根據(jù)創(chuàng)面大小在皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時對血管蒂長度進(jìn)行精確設(shè)計(jì)，若皮支位置太高，旋轉(zhuǎn)不能覆蓋創(chuàng)面時可行游離脛后動脈皮支皮瓣進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣應(yīng)設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀，帶2 cm寬度的皮蒂，3～4 cm寬的筋膜蒂，明道轉(zhuǎn)移避免皮瓣蒂部被卡壓。皮瓣游離后松止血帶，應(yīng)徹底止血，術(shù)畢應(yīng)置負(fù)壓引流管，避免形成血腫，影響皮瓣血運(yùn)。

[1]張善才.小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，1983，21（7）:743.

[2]顧玉東.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的類型設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，1991，14（1）：67-68.

[3]王成琪，陳中偉，朱盛修.實(shí)用顯微外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992.264-266.

[4]文質(zhì)軍，陳運(yùn)祥，鐘世鎮(zhèn)，等.小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的解剖研究與臨床[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，1994，12（3）：255-257.

[5]黃繼峰，王增濤，郭德量，等.脛后動脈皮支皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2000，14（3）：218-219.