牛龍洋，史建超

石家莊人民醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河北 石家莊 050091

0 引言

以腓動(dòng)脈為蒂的小腿外側(cè)皮瓣在最近這些年已經(jīng)得到了一定的應(yīng)用，肺動(dòng)脈的皮瓣質(zhì)地良好，而且其厚度符合要求，能夠切取的范圍也較大，所以在臨床上可以適用于較大范圍的使用和修復(fù)[1]。但對(duì)腓血管進(jìn)行解剖相對(duì)復(fù)雜和費(fèi)時(shí)，這樣就會(huì)導(dǎo)致增加相關(guān)的創(chuàng)傷，這些阻礙會(huì)導(dǎo)致以肺動(dòng)脈為蒂的小腿外側(cè)皮瓣的使用存在一定的制約[2]。小腳腿外側(cè)皮瓣是軸型皮瓣，主要是帶腓動(dòng)脈主干的小皮支血管的皮瓣，其通過(guò)腓動(dòng)脈發(fā)出，主要通過(guò)肌間隔皮支和肌皮支供養(yǎng)。如果在進(jìn)行吻合血管游離移植的過(guò)程中通過(guò)單一的皮支或者肌皮支為蒂，這就能避免相關(guān)不足出現(xiàn)，可以使得該皮瓣使用得到推廣[3]。所以為有效分析腓動(dòng)脈皮支血管為蒂的小腿外側(cè)皮瓣吻合血管游離移植解剖的臨床應(yīng)用價(jià)值，基于此，選擇了15具成人尸體，10例個(gè)人活體進(jìn)行研究，并成功的對(duì)18例患者進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）成人尸體。選取成人尸體15具，其中男尸8具，女尸7具，對(duì)所有實(shí)體均選擇雙側(cè)小腿進(jìn)行解剖。

（2）成人活體。隨機(jī)選擇成人活體10例，其中男性6例，女性4例，年齡為25～56歲，平均（38.45±12.05）歲，所有研究對(duì)象簽署《知情同意書(shū)》，以公正自愿的原則入組，一般資料均通過(guò)倫理驗(yàn)證，符合標(biāo)準(zhǔn)，資料符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

（3）患者病歷。選擇18進(jìn)行小腿外側(cè)腓動(dòng)脈皮支皮瓣吻合血管游離移植手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。其中男10例，女8例，患者的年齡為21～64歲，平均（42.15±11.08）歲?；颊咝迯?fù)的部位主要包括足底4例、足踝5例、脛前3例、上臂肘部4例、前臂2例。其中存在創(chuàng)傷缺損8例，潰瘍創(chuàng)面7例，瘢痕創(chuàng)面2例，灼燒創(chuàng)面1例。所有患者均擬型小腿外側(cè)腓動(dòng)脈皮支支瓣吻合血管的游離移植修復(fù)術(shù)，手術(shù)中對(duì)患者的皮支分布狀況進(jìn)行觀(guān)察和記錄。所有研究對(duì)象簽署《知情同意書(shū)》，以公正自愿的原則入組，一般資料均通過(guò)倫理驗(yàn)證，符合標(biāo)準(zhǔn)，資料符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

（1）成人尸體解剖：對(duì)通過(guò)甲醛防腐固定的成人尸體進(jìn)行解剖，顯露尸體小腿外側(cè)的皮支和腓動(dòng)脈，并選擇鋼尺、游標(biāo)卡尺對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，手動(dòng)繪圖，并通過(guò)拍照等方式進(jìn)行記錄。

（2）成人活體檢驗(yàn)：對(duì)入組的所有成人活體均應(yīng)用多普勒探測(cè)儀（Es 1000-spm.日本）對(duì)小腿的腓動(dòng)脈外側(cè)皮支血管穿出點(diǎn)的位置進(jìn)行測(cè)定，并加以記錄。

（3）臨床手術(shù)：設(shè)計(jì)島狀皮瓣，確保血管軸心線(xiàn)處于外踝部位和腓骨前緣，并將關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)在外踝尖部位大約6.2cm處，此處作為腓動(dòng)脈的終末前穿支的主要穿出點(diǎn)，解剖面為深筋膜深面，通過(guò)分島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位和順行轉(zhuǎn)位方式進(jìn)行：

①分島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)置在踝尖線(xiàn)水平/外踝尖6.2cm部位，需根據(jù)受區(qū)的皮損部位的皮損面積來(lái)確定，選擇小腿前外側(cè)略大皮瓣，保證血管蒂選取的長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到受區(qū)近端創(chuàng)面邊緣的距離相等。將皮瓣前緣切開(kāi)，在深筋膜深面進(jìn)行皮瓣的游離，一直達(dá)到小腿骨間膜部位，對(duì)腓動(dòng)脈前肢、外踝前動(dòng)脈弓等進(jìn)行探查，如果外踝前動(dòng)脈弓外徑超過(guò)1mm，浙江皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)放在踝間線(xiàn)水平，再將小腿骨間膜切開(kāi)，將腓動(dòng)脈、腓靜脈、前穿支解剖出。將皮瓣的后緣切開(kāi)，使得前后會(huì)合。選擇外踝尖上方約12cm的地方和腓動(dòng)脈終末前傳之下方使用血管鉗對(duì)腓動(dòng)脈、腓靜脈、外踝后動(dòng)脈、靜脈等進(jìn)行阻斷，同時(shí)觀(guān)察皮瓣血運(yùn)狀況。如果觀(guān)察皮瓣血運(yùn)狀況良好則可以進(jìn)行分別結(jié)扎，然后對(duì)腓動(dòng)脈和腓靜脈進(jìn)行前移，形成外踝前動(dòng)脈-外踝前動(dòng)脈弓-腓動(dòng)脈為蒂的小腿前外側(cè)島狀皮瓣，并向足部轉(zhuǎn)移。如果外踝前動(dòng)脈弓存在缺失的情況，就需將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向上移，一直能夠達(dá)到外踝尖上6.2cm的部位。重新對(duì)批判進(jìn)行調(diào)整和設(shè)計(jì)，然后通過(guò)對(duì)上述方法的應(yīng)用再次游離腓動(dòng)脈、靜脈和前穿支，對(duì)外踝后動(dòng)脈、靜脈不予以結(jié)扎。以便形成外踝后動(dòng)脈-外踝腓動(dòng)脈為蒂的小腿前外側(cè)到狀皮瓣，并轉(zhuǎn)移到足部或踝周。如果皮瓣切取的面積較大，還需要向靠近一側(cè)游離腓淺神經(jīng)，并對(duì)受屈的皮神經(jīng)進(jìn)行連接，以便于恢復(fù)皮瓣的知覺(jué)。②島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)位。將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)射在外環(huán)上方軸心線(xiàn)的任意一個(gè)部位，對(duì)小腿的游離和“①”中所述相同，對(duì)足部游離需要在趾短伸肌表面，并選擇腓骨短肌腱的上方，將足背的外側(cè)動(dòng)脈弓游離在皮瓣內(nèi)部。同時(shí)也可以對(duì)趾短伸肌一并掀起，同時(shí)將跗外側(cè)動(dòng)靜脈帶上，以便形成肌皮瓣，同時(shí)對(duì)肌皮瓣的切取面積進(jìn)行擴(kuò)大。將皮瓣掀開(kāi)之后朝踝部/小腿以下1/3部位進(jìn)行轉(zhuǎn)移。對(duì)供區(qū)進(jìn)行植皮，手術(shù)以后通過(guò)石膏予以固定。

2 結(jié)果

2.1 成人尸體解剖和活體多普勒分析

15具成人尸體解剖雙側(cè)小腿，可觀(guān)察到皮支共130支，每側(cè)有1～7支不等，平均4.33支。其中一側(cè)只具備高位皮支1支，75.38%（98支）的皮支穿出點(diǎn)處于腓骨頭最凸點(diǎn)下方（7～21cm）。每側(cè)皮質(zhì)動(dòng)脈外徑最粗（1.82±0.41）mm和（1.46±2.91）mm，兩條伴行靜脈的外徑平均為（3.05±0.51）mm和（2.49±0.46）mm；10例成人活體檢驗(yàn)可得，觀(guān)測(cè)到小腿外側(cè)皮支血管穿出點(diǎn)95個(gè)，每側(cè)平均4.75個(gè)。尸體解剖與活體多普勒測(cè)量小腿外側(cè)動(dòng)脈皮支淺出點(diǎn)距離分布詳見(jiàn)表1。

表1 尸體解剖與活體多普勒測(cè)量小腿外側(cè)動(dòng)脈皮支淺出點(diǎn)距離分布[n（%）]

2.2 臨床應(yīng)用結(jié)果

臨床上，18例患者切取的皮瓣面積為5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)至今，患者皮瓣質(zhì)地良好，均未發(fā)生萎縮的情況，也未出現(xiàn)臃腫，修復(fù)效果整體滿(mǎn)意。12例供區(qū)直接縫合，6例移植皮瓣修復(fù)，供需小腿均無(wú)明顯的影響。

3 討論

對(duì)本文的研究結(jié)果進(jìn)行分析可以看出：18例患者切取的皮瓣面積為5.0cm×3.5cm～28cm～11cm，且所有皮瓣均成活。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)至今，患者皮瓣質(zhì)地良好。為患者通過(guò)小腿外側(cè)皮支皮瓣進(jìn)行干預(yù)，切取皮瓣簡(jiǎn)單，手術(shù)解剖皮支血管也相對(duì)容易，不需要進(jìn)行對(duì)腓動(dòng)脈和腓靜脈主干的分離。而且這種方式對(duì)供區(qū)域產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，所以治療當(dāng)中也不需要對(duì)腓血管主干進(jìn)行分離，不必向深層次分離，切斷肌肉，這就能減少相關(guān)的創(chuàng)傷發(fā)生。這種方式不會(huì)對(duì)主干血管產(chǎn)生損傷，供區(qū)腓血管和受區(qū)的主干血管都不需要切斷，可以使皮瓣血管和受區(qū)血管具備良好的吻合功能。血液循環(huán)重建也符合人體的生理學(xué)特點(diǎn)，皮支皮瓣存在相對(duì)完整的動(dòng)靜脈循環(huán)系統(tǒng)，在社區(qū)移植以后，皮瓣動(dòng)靜脈血管循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，因此符合人體的生理性特點(diǎn)。這種陪伴還具有較強(qiáng)的適應(yīng)性，批判可以和主干血管行端側(cè)吻合，所以能更少的受到受氣血管的限制，再加上供區(qū)創(chuàng)傷較小，皮瓣切取容易，所以其適應(yīng)性相對(duì)它到一定提升。

從皮瓣的切取范圍來(lái)看，各個(gè)皮支在深筋膜層，上行和下支存在相互串聯(lián)的情況，因此可以達(dá)到吻合標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)分支能夠相互吻合，形成網(wǎng)狀[4]。所以可竊取比單一皮質(zhì)分布范圍較大的皮瓣，也可以實(shí)施跨血管供區(qū)皮瓣。在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，對(duì)皮支皮瓣切取的范圍要根據(jù)皮支的具體表現(xiàn)來(lái)確定。當(dāng)將皮瓣掀開(kāi)以后就應(yīng)觀(guān)察深筋膜層的皮質(zhì)血管走形和分布的具體表現(xiàn)，通過(guò)于此就可基本判斷皮瓣可切取的范圍。解剖和手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，各皮支分布的供血范圍并不相同。一般而言，皮支較粗、深筋膜分支較長(zhǎng)時(shí)該皮支的血供范圍相對(duì)較大；而皮支較細(xì)、深筋膜分支較短時(shí)該皮支的血供范圍則相對(duì)較小[5]。從另一個(gè)角度分析，當(dāng)肢體上的皮支更多時(shí)對(duì)應(yīng)的單支皮支則更細(xì)，對(duì)應(yīng)的單支皮支供血范圍也較小。而皮支較少時(shí)單支皮支相對(duì)較粗，對(duì)應(yīng)的單支皮支的供血范圍更大[6]?？偟膩?lái)看，肢體分布的皮支粗細(xì)并不一致，其中主皮支是最粗的皮支，供血范圍最為廣泛，這是臨床上切取皮瓣時(shí)的首選皮支蒂[7]。

皮支皮瓣的手術(shù)設(shè)計(jì)需要關(guān)注以下3個(gè)方面：①皮支淺出點(diǎn)體表投影：通常情況下皮支血管從小腿腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌和比目魚(yú)肌的間隙淺出，體表投影時(shí)通常處于腓骨小頭后院和外踝后緣的連線(xiàn)。在收縮小腿肌肉時(shí)，該間隙能夠清晰顯現(xiàn)。②皮支淺出點(diǎn)位置：腓骨頭最突出點(diǎn)下方10～20cm范圍是皮支淺出的主要位置，而主皮支也處于該范圍。手術(shù)前應(yīng)利用超聲探明淺出點(diǎn)、確認(rèn)皮支分布后再行手術(shù)。③皮瓣切取范圍：將皮瓣掀起后，基于深筋膜層皮支血管分布和走行特點(diǎn)判斷皮瓣切取范圍，建議切取跨血管供區(qū)皮瓣[8]。

本文所得的結(jié)果也和喻偉光[9]等在研究當(dāng)中所得的結(jié)果有一定的相似處，所以能夠在學(xué)術(shù)上進(jìn)行相互論證。結(jié)合解剖特點(diǎn)和臨床應(yīng)用實(shí)際來(lái)看，小腿外側(cè)皮支皮瓣總體存在以下五個(gè)方面優(yōu)勢(shì)：①操作簡(jiǎn)單：臨床上皮支血管的手術(shù)解剖操作中不需要對(duì)腓靜脈主干和腓動(dòng)脈主干進(jìn)行分離，手術(shù)相對(duì)較為簡(jiǎn)單；②創(chuàng)傷較?。呵腥∑ぶぐ赀^(guò)程中并未涉及腓血管主干，因此操作時(shí)不用對(duì)深部肌肉實(shí)施分離切斷，創(chuàng)傷相對(duì)較小；③主干血管完整：手術(shù)過(guò)程中可將皮支血管和受區(qū)主干血管（或其分支血管）行端側(cè)吻合，避免切斷受區(qū)主干血管和供區(qū)腓血管；④生理狀態(tài)好：從解剖結(jié)構(gòu)角度分析，皮支皮瓣的動(dòng)靜脈循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)較為完備，將其移植到受區(qū)后，能夠快速與受區(qū)形成動(dòng)靜脈血循環(huán)的相對(duì)平衡，形成較好的生理狀態(tài)，在生理學(xué)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；⑤適用性強(qiáng)：移植時(shí)行端側(cè)吻合極少受到受區(qū)血管情況的限制，同時(shí)受益于創(chuàng)傷小、切取皮支皮瓣操作簡(jiǎn)單等影響因素，適用性明顯更強(qiáng)。

綜上所述，人小腿外側(cè)的皮瓣主要有不同數(shù)量的腓動(dòng)脈皮支所供養(yǎng)，主皮支可以為顯微外科吻合血管手術(shù)提供可能，相對(duì)腓血管為蒂的小腿外側(cè)游離皮瓣移植術(shù)，皮支血管為蒂的手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，可更好的重建患者的生理血運(yùn)[10-12]。