馬志強(qiáng)，魏松洋，王少?gòu)?qiáng)

換瓣患者術(shù)后抗凝過度引起的出血及抗凝不足引起的栓塞是最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，占所有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%[1]；因此擇適宜的抗凝強(qiáng)度和理想的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（TNR）范圍是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。筆者所在醫(yī)院對(duì)2008-06～2011-06共323瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，測(cè)定INR值、華法林劑量、華法林血漿濃度進(jìn)行分析總結(jié)，并對(duì)術(shù)后華法林抗凝治療進(jìn)行初步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008-06～2011-06筆者所在醫(yī)院行人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)323例，男152例，女171例；年齡33～65歲。共置換人工機(jī)械瓣膜383枚，其中單純置換二尖瓣159例，主動(dòng)脈瓣置換84例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換60例，bentall術(shù)8例，二尖瓣置換同時(shí)伴冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)12例。術(shù)前心臟彩色超聲多普勒檢查示左室射血分?jǐn)?shù)29%～74%，平均51.5%；發(fā)現(xiàn)左房血栓18例，胸部X線片示心胸比0.52-0.90，平均0.62。按NYHA心功能分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)140例占43.3%，Ⅲ～Ⅳ級(jí)183例占56.7%；心電圖示心房纖維顫動(dòng)者152例，占47.1%。術(shù)前所有患者肝腎功能正?；虼笾抡＃g(shù)前平均血漿凝血酶原時(shí)間（PT）14.04s；INR 為 1.1。

1.2 方法 手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，氧合器為國(guó)產(chǎn)鼓泡氧合器或膜式氧合器，采用經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注或切開經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注冷晶體或冷血停搏液，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（52.6±24.3）min，體外循環(huán)時(shí)間（75.1±35.2） min，術(shù)后住院9～17 d，所有患者口服華法林抗凝，術(shù)后第2～3天視引流胸液量拔掉心包和縱隔引流管，術(shù)后第2天開始服用華法林，起始劑量為 2.5 mg，1次/d。術(shù)后第 5天檢測(cè) INR，根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量使INR并達(dá)1.5～2.0，從第5天起加減華法林劑量，第8天再次復(fù)查INR并進(jìn)行劑量調(diào)整，并分別于出院后第1、2、4周復(fù)查INR，以后根據(jù)不同情況4～8周復(fù)查INR。給每例患者建立隨訪檔案，記錄每次檢查結(jié)果，總結(jié)每例患者的INR變化趨勢(shì)，制訂個(gè)體化給藥方案。

2 結(jié) 果

2.1 華法林劑量和INR相關(guān)性 術(shù)后第2天開始服用華法林，術(shù)后第5天檢測(cè)INR，其中197例符合標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)不需調(diào)整華法林劑量；87例INR<1.5，需適當(dāng)增加華法林劑量；39例INR>2.0，需適當(dāng)減少華法林劑量。本組隨訪結(jié)果表明，出院后華法林維持量為（2.0±0.5）mg，INR 值范圍在 1.5～2.5。

2.2 患者預(yù)后情況 出院前無(wú)病死、無(wú)腦血栓、無(wú)腦出血或其它部位出血等不良反應(yīng)。出院后無(wú)病死，發(fā)生股靜脈血栓3例，積極治療后痊愈；牙齦出血6例，泌尿系出血1例，發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月，發(fā)生出血后查血INR值均高于2.5，停用華法林后均自行好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 目前常用的臨床抗凝的指標(biāo)及抗凝強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn) TNR作為抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，具有一定的實(shí)用性及抗凝出血警戒作用。孟旭等[2]建議中國(guó)人華法林的初始劑量為3 mg；>75歲的老年人和出血的高危患者，應(yīng)從2 mg開始，1次/d，口服，目標(biāo)依病情而定，一般為 2.0～3.0 mg/d[3，4]。 本文結(jié)果表明，患者達(dá)到穩(wěn)定抗凝狀態(tài)后，TNR平均值為（1.80±0.46）；平均每日華法林劑量為（2.69±1.02）mg，主動(dòng)脈置換的INR目標(biāo)值設(shè)置為 1.6（1.5～2.0），二尖瓣置換目標(biāo)值設(shè)置為 1.8 （1.6～2.3）；二尖瓣+主動(dòng)脈瓣膜置換目標(biāo)值設(shè)置為 2.0（1.8～2.3）；人造升主動(dòng)脈置換+二尖瓣置換術(shù)目標(biāo)值設(shè)置為2.2（1.8～2.5）。

3.2 華法林治療的影響因素 華法林抗凝療效受多種因素影響[5]：肝功能直接影響體內(nèi)凝血酶原合成；維生素K及富含維生素K的食物拮抗華法林療效[6，7]；抑制血小板的藥物協(xié)同抗凝；與華法林具有藥動(dòng)學(xué)相互作用的藥物影響華法林血漿濃度，華法林受多因素影響[8，9]，其量效關(guān)系個(gè)體差異很大，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)同一患者在不同時(shí)期華法林用藥劑量有波動(dòng)，為使INR值能限定在1.5～2.5，調(diào)整劑量不宜過大，本組患者每次調(diào)整1/4～1/3片（每片3 mg或2.5 mg）。

3.3 華法林抗凝治療的監(jiān)測(cè) 隨訪患者術(shù)后雖能定期檢查凝血分析，并將INR值1.5～2.5作為調(diào)整華法林用量的標(biāo)準(zhǔn)，但72%患者表示抗凝期間由于自身生理狀況的變化，同期服用其它藥物及飲食發(fā)生較大改變，發(fā)現(xiàn)INR<1.8者1例近期內(nèi)服用維生素C、人參且以蔬菜為主要食物，1例復(fù)查INR前短期內(nèi)進(jìn)食較多綠色蔬菜，1例無(wú)特殊藥物、食物更改。建議前兩者及時(shí)調(diào)整其它藥物，飲食后INR達(dá)到或接近目標(biāo)值，避免了增加華法林量導(dǎo)致出血的可能，另1例增加了華法林劑量；INR>2.5者中4例無(wú)特殊，1例因發(fā)熱腹瀉使用非甾體類藥物及頭孢類抗生素，及時(shí)減少了華法林劑量，并適當(dāng)調(diào)整發(fā)熱患者的其它藥物使用，INR達(dá)到或接近目標(biāo)值。

總之，華法林抗凝相關(guān)的出血和血栓栓塞是人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的主要并發(fā)癥，出血發(fā)生率高于血栓栓塞率。以INR值1.5～2.5為人工瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)，短期并發(fā)癥發(fā)生率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相近。

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