陳 東

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 山東 泰安 271000)

中耳膽脂瘤是耳科常見疾病之一，其以上皮細(xì)胞增生、角化上皮脫屑堆積和骨質(zhì)破壞為特征， 其骨質(zhì)破壞作用可導(dǎo)致患者發(fā)生周圍性面癱，多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，如迷路炎，腦膜炎，腦膿腫等。目前膽脂瘤引起骨質(zhì)破壞的確切機(jī)理尚未完全闡明。隨著對(duì)膽脂瘤病變研究的逐步深入及顳骨高分辨率CT( high resolution computer tomography，HRCT) 影像技術(shù)的發(fā)展，HRCT能較清晰地顯示顳骨的精細(xì)結(jié)構(gòu)，了解聽小骨的破壞情況，為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，并成為手術(shù)治療重要信息來源。手術(shù)治療分為開放式及完壁式技術(shù)，在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上盡可能重建傳音系統(tǒng)。本文回顧性分析我院2006 年9 月～ 2010年9月期間58例經(jīng)手術(shù)治療且病理證實(shí)的中耳膽脂瘤患者的顳骨高分辨率CT表現(xiàn)及臨床資料，探討螺旋CT診斷中耳膽脂瘤的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

58例中耳膽脂瘤患者， 男性31 例， 女性27例，年齡32～55 歲， 平均年齡47.46 歲,病史為6～40年，術(shù)前均進(jìn)行顳骨HRCT 檢查，純音聽力檢查等，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)均為中耳膽脂瘤。本組患者均有長(zhǎng)期耳流膿病史，流膿量不等，帶有臭味，伴有傳導(dǎo)性或混合型耳聾，?？撇轶w發(fā)現(xiàn)鼓膜存在不同程度的邊緣性穿孔。

1.2 顳骨HRCT 掃描參數(shù)

掃描使用德國(guó)西門子公司Siemens Somatom 16 Sensation CT掃描儀， 橫斷面掃描基線平行聽眶上線， 掃描范圍自弓狀隆起至乳突尖。冠狀面掃描基線垂直硬腭， 掃描范圍自面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)至乙狀竇。骨算法重建， 窗寬： 2800 HU， 窗位： 1200 HU，層厚0. 75 mm，重建間隔0. 75 mm，管電壓120 kV，電流120 mA。

2 結(jié) 果

58例病例手術(shù)耳術(shù)前HRCT中均可發(fā)現(xiàn)在中耳乳突區(qū)軟組織密度影，病變范圍累及中上鼓室及乳突的有45例，累及乳突、鼓室及外耳道的有9例，病變局限于上鼓室的有4例。骨質(zhì)破壞部位表現(xiàn)為鼓竇、上鼓室擴(kuò)大，破壞部位多數(shù)邊緣光滑，有硬化邊。其中盾板破壞54例(93.10%)；面神經(jīng)骨管破壞11例(18.97%)，術(shù)中所見6例，符合率54.55%；水平半規(guī)管骨管破壞4例(6.89%)，上半規(guī)管和后半規(guī)管未見破壞；聽小骨破壞58例(100%)，表現(xiàn)為聽小骨部分缺失，密度減低，邊緣模糊，術(shù)中所見58例，符合率100%，其中錘骨58 例(100%)，與術(shù)中所見符合， 砧骨52 例(89.66%)，術(shù)中所見49例，符合率84.48%，鐙骨24例，術(shù)中所見17例，符合率為70.83%；鼓室天蓋破壞20例(34.48%)，術(shù)中所見18例，符合率90%；乙狀竇前壁破壞12例(20.69%)，術(shù)中所見10例，符合率83.33%。硬化型乳突37例(63.79%)， 板障型18(31.03%)，混合型2(3.45%)，氣化型乳突1例(1.72%)。乙狀竇前置8例(13.79%)，頸靜脈球高位15例(25.86%)。頸靜脈球高位為頸靜脈球高于耳蝸底周下緣，乙狀竇前置為乙狀竇前壁和骨性外耳道后壁之間的距離小于1 cm。

3討 論

3.1 中耳膽脂瘤的病因與病理

中耳膽脂瘤按其發(fā)病機(jī)理可分為先天性和后天性兩大類，前者罕見，后者又分為原發(fā)性膽脂瘤和繼發(fā)膽脂瘤。原發(fā)性膽脂瘤無化膿性中耳炎病史，其病因可能與咽鼓管長(zhǎng)期阻塞，鼓膜內(nèi)陷袋形成有關(guān)；本組58例患者均有患耳長(zhǎng)期流膿史，?？撇轶w發(fā)現(xiàn)鼓膜存在不同程度的邊緣性穿孔，所有病例均為后天繼發(fā)性膽脂瘤。后天繼發(fā)性膽脂瘤繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎，是在鼓膜大穿孔或邊緣性穿孔的前提下，復(fù)層鱗狀上皮從穿孔邊緣向后鼓室或上鼓室、鼓竇生長(zhǎng)進(jìn)而形成膽脂瘤。膽脂瘤是一種位于中耳內(nèi)的囊樣結(jié)構(gòu)，囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊外則以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近骨壁或組織緊密相連，囊內(nèi)充滿脫落上皮及角化物質(zhì)外，可含有膽固醇結(jié)晶。膽脂瘤并非真性腫瘤，其引起骨質(zhì)破壞的原因仍在研究中，可能與膽脂瘤對(duì)其周圍骨質(zhì)的壓迫或者由于基質(zhì)及基質(zhì)下方的炎性肉芽組織所產(chǎn)生的多種酶和某些細(xì)胞因子的作用有關(guān)[1]。

3.2 中耳膽脂瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)手術(shù)治療的指導(dǎo)意義

中耳病變情況常是復(fù)雜多變的，了解中耳內(nèi)的詳細(xì)情況是臨床進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵所在。術(shù)前HRCT掃描檢查，應(yīng)評(píng)估乳突的氣化類型、膽脂瘤病變部位、聽骨鏈破壞情況和中耳毗鄰骨質(zhì)破壞情況，如面神經(jīng)骨管是否完整，有無迷路瘺管，腦膜有無暴露等，以及解剖特點(diǎn)和變異情況，如有無乙狀竇前置， 中顱窩腦膜有無低垂，頸靜脈球是否高位等，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、術(shù)式選擇及術(shù)后療效觀察提供重要的依據(jù)。中耳膽脂瘤的最常見影像學(xué)改變?yōu)槲挥谥卸腿橥坏能浗M織團(tuán)塊陰影和周圍相鄰骨質(zhì)破壞征象[2]。典型膽脂瘤HRCT征象為邊界清楚的軟組織團(tuán)塊，骨質(zhì)破壞邊緣光滑，有硬化邊，但不能根據(jù) CT 值和肉芽組織等病變進(jìn)行區(qū)分。但有文獻(xiàn)認(rèn)為此征象并非膽脂瘤的共有表現(xiàn)，當(dāng)膽脂瘤刺激引起基質(zhì)周圍炎癥反應(yīng)，肉芽增生時(shí)，有時(shí)沒有光滑的邊界，此時(shí)也不能排除膽脂瘤的可能，應(yīng)結(jié)合其它臨床表現(xiàn)或行MRI檢查以便和肉芽組織等病變鑒別[3]。本組58例顳骨HRCT手術(shù)耳中，均可發(fā)現(xiàn)在中耳乳突區(qū)軟組織密度影，其中病變范圍累及中上鼓室及乳突的有45例，累及乳突、鼓室及外耳道的有9例，病變局限于上鼓室的有4例，術(shù)中所見符合率為100%，對(duì)于準(zhǔn)確全面的判斷病變部位，徹底清除病變組織，避免膽脂瘤組織殘留有重要的指導(dǎo)意義。

聽骨鏈由錘骨，砧骨和鐙骨組成，對(duì)聲音的傳遞起著重要的作用， 聽骨鏈的破壞將引起不同程度的傳導(dǎo)性耳聾。對(duì)于松弛部?jī)?nèi)陷或穿孔而形成的中耳膽脂瘤， 聽骨破壞從聽骨鏈外側(cè)開始， 首先是錘骨頭及頸受累，砧骨短突次之， 鐙骨多不受累。而緊張部后上部的膽脂瘤，聽小骨破壞先從內(nèi)側(cè)開始，砧骨長(zhǎng)腳最先受累，其次為鐙骨[4]。由于鐙骨結(jié)構(gòu)精細(xì)，體較小，且鐙骨腳與面神經(jīng)水平段重疊，當(dāng)被肉芽等炎性組織包繞時(shí)，影響判斷。膽脂瘤對(duì)聽小骨的破壞在HRCT上表現(xiàn)為聽小骨密度減低，表面不整齊，聽小骨移位，聽骨鏈部分或完全破壞吸收。本組病例手術(shù)耳聽小骨破壞58例(100%)，表現(xiàn)為聽小骨部分缺失，密度減低，邊緣模糊，術(shù)中所見58例，符合率100%，其中錘骨58 例(100%)，與術(shù)中所見符合， 砧骨52 例(89.66%)，術(shù)中所見49例，符合率84.48%，鐙骨24例，術(shù)中所見17例，符合率為70.83%。韓月臣等研究發(fā)現(xiàn)鐙骨底板上結(jié)構(gòu)的CT 診斷符合率相對(duì)較低，約為82.98%[3]?？讘c松等報(bào)道CT 對(duì)鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞的診斷符合率為80. 6%[5]，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查鐙骨，以免導(dǎo)致鐙骨脫位，引發(fā)神經(jīng)性耳聾并發(fā)癥。

面神經(jīng)大部分走行于顳骨內(nèi)，分為迷路段、水平段和垂直段三部分。其中水平段位于鼓室的內(nèi)側(cè)壁，卵圓窗的上方，骨管菲薄，骨管因發(fā)育原因可能部分缺如，其骨質(zhì)破壞難以鑒別，此段面神經(jīng)暴露是手術(shù)引起周圍性面癱的最常見原因。本組病例手術(shù)耳HRCT顯示面神經(jīng)骨管破壞11例(18.97%)，術(shù)中所見6例，符合率54.55%。Wang 等[6]認(rèn)為覆蓋面神經(jīng)的骨質(zhì)很薄， CT 難以清晰顯示。

半規(guī)管位于顳骨巖部深部致密的骨質(zhì)內(nèi)，分為上半規(guī)管、后半規(guī)管和水平半規(guī)管，其中水平半規(guī)管外側(cè)骨管較薄，是最容易被破壞的迷路結(jié)構(gòu)。水平半規(guī)管前傾約30°，冠狀位HRCT對(duì)水平半規(guī)管顯示較為清晰。本組病例手術(shù)耳HRCT顯示水平半規(guī)管骨管破壞4例(6.89%)，上半規(guī)管和后半規(guī)管未見破壞。

本組58例手術(shù)耳統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明， HRCT對(duì)乳突類型、盾板、鼓室天蓋、乙狀竇前壁骨質(zhì)破壞的診斷準(zhǔn)確率較高，其中盾板破壞54例(93.10%)，硬化型乳突37例(63.79%)， 板障型18(31.03%)，混合型2(3.45%)，氣化型乳突1例(1.72%)，術(shù)中均得到證實(shí)；鼓室天蓋破壞20例(34.48%)，術(shù)中所見18例，符合率90%；乙狀竇前壁破壞12例(20.69%)，術(shù)中所見10例，符合率83.33%。術(shù)前通過HRCT判斷有無中顱窩腦膜低垂、乙狀竇前置和頸靜脈球高位對(duì)術(shù)中減少相應(yīng)并發(fā)癥具有重要的指導(dǎo)意義。

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