李 征

(東平縣中醫(yī)院腫瘤科，山東 東平 271500)

惡性胸腔積液由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，為惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一。病因占前3位的分別為肺癌(36.3%)、乳腺癌(25% )和惡性淋巴瘤(8% ～26% )，其次為卵巢癌、胃癌、結(jié)腸癌等[1]。惡性胸腔積液增長迅速，易并發(fā)肺不張和反復(fù)感染，表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難和循環(huán)障礙，極大影響了患者的生存質(zhì)量。后期可引起低蛋白血癥、貧血等并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。因此，積極有效地減少胸腔積液量是治療的重要環(huán)節(jié)。近年來，熱療成為腫瘤綜合治療的一種重要手段，利用物理能量在組織中沉淀而產(chǎn)生熱效應(yīng)從而引起腫瘤細胞蛋白質(zhì)凝固的原理，配合胸腔灌注化學(xué)藥物、生物制劑等，有較好的增效作用。本組58例患者胸腔灌注DDP配合熱療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2009年1月～2011年3月收住的58例老年惡性胸腔積液(MPE)患者，男35例，女23例。年齡57～82歲，中位年齡72歲。均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，45例接受過手術(shù)治療，其余患者均接受化療、胸腹腔放液及利尿等治療。Karnofsky評分≥60分。其中肺癌25例，乳癌11例，食管癌12例，胃癌6例，其他癌4例。均由B超證實為中至大量胸腔積液。單側(cè)49例，雙側(cè)9例。合并冠心病15例，慢性支氣管炎10例，糖尿病9例。臨床表現(xiàn)均為呼吸困難、胸痛、心慌。將58例患者隨機分成觀察組(31例)和對照組(27例)

1.2方法 患者取坐位或半臥位，經(jīng)B超定位后，胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接一次性引流袋引流。觀察組患者抽凈胸腹水后，將順鉑(DDP)60～100 mg溶于生理鹽水50mL中注入胸腹腔，囑患者反復(fù)翻身變換體位，使藥物與胸膜充分接觸，約半小時后即行高頻熱療。高頻熱療使用大連奧瑞W2102高頻治療機，工作頻率為27MHz，將輻射器對準灌注側(cè)胸腔，采用模擬測溫，功率500～800W，設(shè)定治療溫度42～43℃，每次治療時間60min。對照組除不給予全身熱療外，余治療均相同。治療過程均使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測，維持生命體征于正常范圍。每次治療前后均復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、B超及X線等檢查。兩組治療均予每周1次，治療3周后評定療效。

1.3觀察指標：①療效評價依據(jù)國家1978年制定的惡性胸腹水療效標準[3]。完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失，B超提示胸膜腔閉合或大部分粘連，并持續(xù)4周以上；部分緩解(PR)：胸腔積液減少50%，癥狀改善，B超提示胸腔為纖維素包裹、分隔，殘留的胸腔積液觀察4周無增長；穩(wěn)定(SD)：胸腹水最大深度縮小<50%，但>25%，并持續(xù)1個月以上；進展(PD)：胸腹水在1個月內(nèi)恢復(fù)原狀或較治療前增加。其中有效率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4毒副反應(yīng)的評價按照WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)0～Ⅳ度進行評價[4]。如白細胞降低、胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐、腹痛)、肝腎功能異常及感染等。

1.5統(tǒng)計方法用SPSS11.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1療效兩組 患者經(jīng)腹腔化療后總有效率為65.5%。其中觀察組CR6例，PR19例，SD 5例，PD 1例，有效率為80.7%；對照組CR4例，PR9例，SD12例，PD2例，有效率為48.2%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2毒副反應(yīng)兩組化療后的主要毒副反應(yīng)為消化道反應(yīng)與骨髓抑制，且多為I～II度。58例中9例有發(fā)熱，體溫37.5～39.0℃，予解熱鎮(zhèn)痛類藥物后恢復(fù)正常。8例出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸反應(yīng)，予格拉斯瓊等處理后緩解。兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率及程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康與生命的疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對全世界死亡者病因的統(tǒng)計，癌癥已居其首位[5]。惡性胸腔積液是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥之一，常常提示預(yù)后不良，其產(chǎn)生機制與腫瘤破壞了胸膜臟層、壁層的毛細血管、淋巴管，以及腫瘤細胞分泌或釋放蛋白因子等有關(guān)。熱療(whole body hyper-hermia,WBH)作為一種無創(chuàng)、不良作用少的治療方法，是繼外科、放療、化療和免疫生物療法之后腫瘤治療的又一重要手段，其結(jié)合胸腔灌注化學(xué)藥物、生物制劑等治療惡性胸腔積液有較好的增效作用[6]。局部溫度達到42～43℃可以凝固腫瘤細胞的蛋白質(zhì)，并使膜的通透性增加，有利于抗腫瘤藥物滲透和吸收，明顯提高藥物的有效率。而且易被患者接受，是MPE患者理想的治療手段。

3.1熱療定義及生物學(xué)機制：腫瘤熱療是以加熱方式，利用物理能量在組織中沉淀而產(chǎn)生熱效應(yīng)，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一段時間，以殺死癌細胞，又不損傷正常細胞的一種治療方法，原因在于正常組織具有較大的血流量，受熱后血管擴張，血流量增加，將熱量帶走；而腫瘤組織血管生長畸形、結(jié)構(gòu)紊亂及毛細血管受壓，加之新生的腫瘤血管對熱作用不敏感，血流變化小，從而可形成一個熱儲器，致使腫瘤部位溫度高于鄰近的正常組織5～10 ℃[6]。腫瘤熱療的生物學(xué)機制包括直接殺傷作用(致熱效應(yīng))和間接作用(非致熱效應(yīng))，前者主要表現(xiàn)為直接破壞瘤細胞膜性結(jié)構(gòu)和誘導(dǎo)細胞凋亡[7]，后者主要通過破壞腫瘤血管及血流、抑制腫瘤源性的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及其產(chǎn)物的表達、降低PH值、形成超氧化物及自由基，提高機體免疫功能、熱休克蛋白(heat shock protin,HSP)表達等間接損害瘤細胞。根據(jù)加熱溫度不同，腫瘤熱療可分兩種：一種方法是利用43℃溫度直接殺傷靶細胞及增強放射線和化療藥物的治療效應(yīng)，另一種是利用高于60℃的高溫直接殺滅腫瘤細胞，如消融、射頻、超聲刀等。根據(jù)治療部位不同，腫瘤熱療又可分為全身熱療和局部、區(qū)域熱療三類，局部熱療根據(jù)治療儀器可分為超聲熱療、微波熱療、射頻熱。

3.2熱療結(jié)合胸腔灌注化學(xué)藥物：一般認為單純腔內(nèi)化療其藥物對腫瘤組織穿透能力有限，很難完全有效地殺滅癌細胞，而熱療可明顯提高胸腹腔內(nèi)藥物對細胞膜的通透性，增強藥物的細胞毒作用，所產(chǎn)生的協(xié)同作用更有利于胸腹腔內(nèi)較深層腫瘤組織及較大腫瘤的殺滅。順鉑是一種廣譜抗腫瘤藥物，其與熱療有較好的協(xié)同或增效作用，可以使藥物到達細胞內(nèi)的濃度增加，促進腫瘤細胞的DNA與鉑類結(jié)合，抑制順鉑作用后細胞對DNA的修復(fù)過程，從而提高了化療藥物對腫瘤細胞的敏感性[8]。有人[9]將62例惡性胸腔積液患者隨機分為治療組(熱療聯(lián)合胸腔置管化療組)和對照組(單純胸腔置管化療組)，兩組先行胸腔閉式引流后，將順鉑60mg、氟尿嘧啶1. 0 g加生理鹽水50 ml胸腔內(nèi)注射，每周1次，灌注2次后拔管。治療組于胸腔注射藥物后行熱療，一療程4次。結(jié)果顯示：對照組胸腔積液控制有效率為54. 8%，治療組為83. 9%，兩組差異有顯著性(P<0. 05)，與本組結(jié)果相似。因此，熱療聯(lián)合化療(如順鉑等)治療惡性胸腔積液有較好的療效。

總之，現(xiàn)代腫瘤熱療學(xué)，是由腫瘤學(xué)、生物熱學(xué)、物理熱學(xué)、電子計算機等技術(shù)結(jié)合為一體的一門新興學(xué)科。目前，腫瘤熱療作為腫瘤治療的有效手段在臨床上已得到相當廣泛的應(yīng)用并顯示出良好效果。但同時我們也必須看到，作為一種新型的治療技術(shù)，許多問題還有待于進一步研究，如劑量與療效的關(guān)系、治療的安全性監(jiān)測、探索組織內(nèi)精確的測溫技術(shù)、免疫學(xué)研究及對癌轉(zhuǎn)移的影響、與放化療綜合應(yīng)用等需要進一步的研究，相信腫瘤熱療會在腫瘤的綜合治療中發(fā)揮更加重要的作用。

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[9] 袁華墅,肖曉洪.熱療聯(lián)合胸腔置管化療治療惡性胸腔積液臨床研究[J].中國腫瘤臨床與康復(fù), 2008, 15(6): 558-560.