趙新斌，楊冬生，趙鶴亮，張惠英，齊 志

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

正常冠狀動脈及其分支走行于心外膜下脂肪組織中，當(dāng)其中一部分在心肌內(nèi)走行時(shí)，該段冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(MCA)，覆蓋此段冠脈的心肌稱為心肌橋(MB)。以往診斷MB-MCA主要依靠選擇性冠狀動脈造影［1］。近年陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用CT冠狀動脈成像診斷及評價(jià) MB-MCA［2，3］。本研究應(yīng)用256層螺旋CT冠狀動脈成像對載MB冠狀動脈形態(tài)變化及相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析我院2010年6月～2011年3月80例85處經(jīng)256層螺旋CT冠狀動脈成像診斷為MB-MCA的影像資料，其中男45例、女35例，年齡35～75(54．6±12．5)歲。檢查前所有患者未控制心率，心率56～108(74．2±11．4)次/min。

1．2 掃描方法 應(yīng)用Philips Brilliance iCT掃描機(jī)，回顧性心電門控心臟掃描。掃描參數(shù):電壓120～140 kV，電流800 ～1 000 mAs，機(jī)架轉(zhuǎn)速0．27 s/圈，探測器 0．625 mm ×128，層厚 0．9 mm，間隔 0．45 mm，矩陣512×512?；颊哐雠P位掃描正位及側(cè)位定位像，感興趣區(qū)設(shè)于氣管隆突下1 cm處胸主動脈，觸發(fā)閾值為120 HU。掃描范圍為氣管隆突下至心臟膈面。行肘前靜脈穿刺，采用雙筒高壓注射器，注射速度4～5 ml/s，注射非離子型對比劑碘普羅胺或碘帕醇(370 mgI/ml)70～80 ml后再以同樣速率注射30～40 ml生理鹽水，注射同時(shí)啟動智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)感興趣區(qū)達(dá)到閾值時(shí)觸發(fā)掃描。掃描時(shí)患者屏住呼吸。

1．3 圖像重建方法 常規(guī)重建時(shí)相為75%及45%R-R間期，必要時(shí)按照35% ～85%R-R間期(間隔10%)進(jìn)行重建。對心律不齊者可應(yīng)用心電圖編輯軟件進(jìn)行編輯后重建。選取血管顯示最清楚的R-R間期圖像作為原始圖像，將其輸入EBW工作站后，利用專業(yè)心臟分析軟件處理，使用容積再現(xiàn)、曲面重建(CPR)顯示冠狀動脈整體形態(tài)及各主要分支情況。

1．4 圖像評價(jià)方法 參照美國心臟協(xié)會冠脈分段標(biāo)準(zhǔn)，將冠脈分為15節(jié)段。當(dāng)血管節(jié)段性被心肌包繞1/2以上，而其近、遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中，則判斷為MB-MCA［4］。利用智能化血管分析技術(shù)將迂曲的血管拉直，在血管長軸方向上測量MB長度。在垂直血管長軸方向的斷面上觀察冠狀動脈與心肌的解剖關(guān)系，將其分為不完全肌橋與完全肌橋［5］:MCA表面由薄層結(jié)締組織或脂肪覆蓋，為不完全肌橋;MCA完全被心肌包繞，為完全肌橋。在CPR上觀察冠脈全程走行，當(dāng)MCA近、遠(yuǎn)段血管顯示平直或平滑弧形，則判斷為正常組;當(dāng)出現(xiàn)角度時(shí)，則判斷為迂曲成角組。觀察橋前段冠狀動脈粥樣硬化情況。所有圖像均由2名有經(jīng)驗(yàn)的CT專業(yè)醫(yī)師共同閱片并診斷。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料給出各組數(shù)或百分率，采用χ2檢驗(yàn)。比較不完全肌橋與完全肌橋冠狀動脈形態(tài)變化的差異。比較MCA鄰近血管迂曲成角組和正常組在MB長度及橋前段冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率上的差異。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 MB分型及MB-MCA位置分布 不完全肌橋44處，完全肌橋41處。MB-MCA發(fā)生于左前降支75 處(88．23%)，第1 對角支5處(5．89%)，第2對角支2 處(2．35%)，左回旋支 2 處(2．35%)，右冠狀動脈1處(1．18%)，發(fā)生橋前段冠脈粥樣硬化分別為 45、3、1、2、1 處。

2．2 載MB冠狀動脈形態(tài) MCA鄰近血管迂曲成角47處，其中近端成角10處(21．28%)，遠(yuǎn)端成角8 處(17．02%)，近、遠(yuǎn)端同時(shí)成角29 處(61．70%);MCA正常38處。迂曲成角組 MB長度(12．15±4．64)mm，橋前段冠脈粥樣硬化28處，正常組分別為(11．55 ±5．11)mm 和24 處，P ＞0．05。不完全肌橋中MCA鄰近血管迂曲成角11處、正常33處，完全肌橋中MCA鄰近血管迂曲成角36處、正常5處，P ＜0．01。

3 討論

CT冠狀動脈成像不僅大幅度提高了MB-MCA的檢出率［2，3］，而且可以測量 MB 長度及厚度，并可以任意方位與角度清楚地顯示載MB冠狀動脈整體形態(tài)，為臨床診斷和治療MB-MCA提供了前所未有的豐富信息。但受以前CT時(shí)間分辨率的限制，檢查前必須將患者心率控制在很低的范圍內(nèi)［2，3］，使其應(yīng)用受到制約。而目前業(yè)界領(lǐng)先的256層螺旋CT冠狀動脈成像以其更高的時(shí)間分辨率實(shí)現(xiàn)了正常心率下無需控制心率的CT冠狀動脈成像，為診斷和評價(jià)MB-MCA提供了更方便、快捷的方法。本組資料中所有檢查者均未控制心率，有的患者心率高達(dá)108次/min，但圖像質(zhì)量依然清晰。

本研究顯示完全肌橋組較不完全肌橋組MCA鄰近血管迂曲成角出現(xiàn)率明顯升高，而MCA鄰近血管迂曲成角組與正常組MB長度則沒有顯著差異。這說明載MB冠狀動脈形態(tài)變化可能主要取決于MB對MCA的包裹形式，即完全包裹較部分包裹更易引起MCA鄰近血管迂曲成角。而MB長度對載MB冠狀動脈形態(tài)變化的影響可能并不明顯。有文獻(xiàn)報(bào)道橋前段冠脈容易發(fā)生粥樣硬化，但較少累及MCA及橋后段［6］，其原因主要與MB引起的血流動力學(xué)異常有關(guān)。為了探求這種血流動力學(xué)異常在改變冠狀動脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)的同時(shí)是否也會引起其形態(tài)的變化，本研究統(tǒng)計(jì)了MCA鄰近血管迂曲成角組與正常組橋前段冠脈粥樣硬化發(fā)生率比較，發(fā)現(xiàn)兩組沒有顯著差異，提示橋前段冠脈粥樣硬化與載MB冠狀動脈形態(tài)變化之間無明顯相關(guān)性。這可能與動脈粥樣硬化的形成受年齡、性別、血脂、血壓、吸煙、糖尿病等多因素的影響有關(guān)。而這些因素的存在干擾著研究結(jié)果。這有待于將來大樣本、根據(jù)多因素分組以進(jìn)一步研究。

綜上所述，256層螺旋CT冠狀動脈成像在正常心率下可以無需控制心率清晰顯示MB-MCA，準(zhǔn)確、客觀地判斷MB的形態(tài)、長度及冠狀動脈粥樣硬化情況，并可以任意方位與角度觀察載MB冠狀動脈整體形態(tài)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，完全肌橋較不完全肌橋MCA鄰近血管更易迂曲成角，而載MB冠狀動脈形態(tài)變化與MB長度、橋前段冠脈粥樣硬化無明顯相關(guān)性。

［1］趙林芬，楊立．心肌橋—壁冠狀動脈的影像學(xué)研究進(jìn)展［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，18(4):285-287．

［2］殷敏敏，余永強(qiáng)，劉斌，等．64層螺旋CT冠狀動脈血管成像評估心肌橋［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(3):386-389．

［3］孫健男，么剛，劉影，等．64排螺旋CT冠狀動脈成像診斷心肌橋和壁冠狀動脈［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2009，6(2):147-150．

［4］Kantarci M，Duran C，Durur I，et al．Detection of myocardial bridge with ECG-gated MDCT and multiplanar reconstruction［J］．AJR，2006，186(6 suppl 2):391-394．

［5］Mohlenkamp S，Hort W，Ge J，et al．Update on myocardial bridging［J］．Circulation，2002，106(20):2616-2622．

［6］Zeinal A，Odeh M，Blinder J，et al．Myocardial bridge:evaluation on MDCT［J］．AJR，2007，88(4):1069-1073．