潘守強(qiáng) 張 毅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院胸外科, 北京101200; 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科， 北京100053)

?

· 肺癌精準(zhǔn)治療 ·

肺上葉前段占位性病變性質(zhì)判定相關(guān)因素分析

潘守強(qiáng)1張 毅2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院胸外科, 北京101200; 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科， 北京100053)

目的 探討影響肺上葉前段占位病例診斷的影響因素。方法 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科2013年1月1日至2015年1月31日間38例肺上葉前段占位患者的資料。結(jié)果 肺上葉前段占位病例的單因素分析，在所有確定有CT影像邊緣分葉的病例中，患者的年齡、吸煙史、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)有無放射性凝聚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在所有左肺上葉前段占位的病例中，患者的CEA、CT影像邊緣分葉比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在所有右肺上葉前段占位的病例中，患者的年齡，吸煙，CEA、邊緣分葉、SPECT放射性凝聚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺上葉前段占位病例的多因素分析，在所有確定有CT影像邊緣分葉的病例中，患者的CEA、SPECT有無放射性凝聚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在所有右肺上葉前段占位的病例中，患者的CEA，邊緣分葉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 影響判斷肺上葉前段占位病例診斷的主要因素為年齡、吸煙史、CEA、SPECT有無放射性凝聚等，需綜合分析、評(píng)估，早診斷早治療，達(dá)到良好的治療效果。

肺癌;肺上葉前段占位;影響因素

肺癌已成為我國首位惡性腫瘤死亡原因，預(yù)計(jì)到2025年，我國肺癌患者將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國。其中，早期肺癌的5 年生存率可高達(dá)60%以上，中晚期肺癌的5 年生存率低于12%[1-2]。因此早期、正確的診斷和治療往往成為影響預(yù)后的關(guān)鍵。但肺癌患者通常無典型的臨床特征，臨床上常根據(jù)患者年齡、臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查結(jié)果等因素綜合診斷分析。因此提高診斷及鑒別診斷水平，及時(shí)有效進(jìn)行治療，成為影響其預(yù)后關(guān)鍵。本文回顧分析胸外科根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取的38例肺上葉前段占位患者的資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過查詢患者的病案資料(首先通過病案室檢索肺上葉占位手術(shù)的病例，再具體通過放射科影像明確前段占位的病例)，選取2013年1月1日至2015年1月31日間首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科收治的住院患者，其中包括肺部良性及惡性占位病變的患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取38例肺上葉前段占位患者。

1．2 資料納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查為肺上葉前段的單發(fā)腫塊，所有病例均行胸部CT(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院所有CT檢查報(bào)告有專門的肺專業(yè)組出具，需雙專業(yè)影像醫(yī)師簽名才可放送至臨床)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)、腫瘤標(biāo)志物檢查，無縱隔淋巴結(jié)大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，均行診斷性治療(E-BUS、手術(shù))，有明確的病理診斷及病理分型、分期。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查為非肺上葉前段的單發(fā)腫塊，無胸部CT、SPECT、腫瘤標(biāo)志物檢查，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或伴有縱隔淋巴結(jié)腫大患者。無檢查記錄或檢查記錄不完善者，無明確病理診斷。體格檢查或輔助檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 研究方法

收集38例肺上葉前段占位患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、吸煙史，腫物直徑、發(fā)病部位，胸部CT的影像學(xué)特征，SPECT有無放射性凝聚，血清腫瘤組合檢查，術(shù)后病理診斷等。所有病例病理結(jié)果明確。占位位于左肺上葉者17例(44.7%，右肺上葉者21例(55.3%)。肺部惡性腫瘤為23例(60.5%)，其中，肺腺癌19例。鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例，肺黏液表皮樣癌1例；右肺上葉惡性腫瘤占16例，左肺上葉7例。良性腫瘤15例(39.5%)，其中肺結(jié)核球8例，炎性假瘤4例，硬化性血管瘤3例；右肺上葉良性腫瘤占5例，左肺上葉10例。

1.4 研究?jī)?nèi)容

回顧性研究影響判斷肺上葉前段占位良、惡性的相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel工作表錄入統(tǒng)計(jì)資料的原始數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，根據(jù)病理結(jié)果顯示的良、惡性將患者分為良性病變組和惡性病變組，對(duì)2組患者根據(jù)性別、年齡、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤直徑、CT影像學(xué)特征、SPECT有無放射性凝聚、血清腫瘤學(xué)指標(biāo)等方面進(jìn)行單因素和多因素分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。選擇對(duì)于判斷肺上葉前段占位良惡性有意義的單因素進(jìn)行二分類非條件Logistic 回歸分析模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺上葉前段占位性病變性質(zhì)判定的單因素分析結(jié)果

患者的年齡、吸煙史、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、肺上葉占位所在肺葉(左上葉惡性發(fā)病率為18.4%、右上葉惡性發(fā)病率為42.1%)，邊緣分葉5個(gè)因素在肺上葉前段占位良惡性2組之間比較(年齡：t=6.0，P<0.05；吸煙：t=4.8，P<0.05； CEA：t=6.4，P<0.05；邊緣分葉：t=8.2，P<0.05；肺占位所在肺葉：t=4.8，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)判斷肺上葉前段占位良惡性有影響，而其余指標(biāo)在判斷肺上葉前段占位良惡性之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

在所有確定有CT影像邊緣分葉的肺上葉前段占位病例中，患者的年齡、吸煙史、CEA、SPECT有無放射性凝聚4個(gè)因素在CT影像有邊緣分葉的肺上葉前段占位良惡性兩組之間的比較(年齡：t=5.1,P<0.05；吸煙：t=4.5,P<0.05； CEA：t=2.7,P<0.05；SPECT有無放射性凝聚：t=3.9,P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)判斷CT影像有邊緣分葉的肺上葉前段占位良惡性有影響，而其余指標(biāo)在判斷CT影像有邊緣分葉的肺上葉前段占位良惡性之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

在所有左肺上葉前段占位的肺上葉前段占位病例中，患者的CEA、邊緣分葉2個(gè)因素在左肺上葉前段占位良惡性兩組之間的比較(邊緣分葉：t=5.1，P<0.05； CEA：t=5.3,P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)判斷左肺上葉前段占位良惡性有影響，而其余指標(biāo)在判斷左肺上葉前段占位良惡性之間,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表1 各項(xiàng)臨床因素與上肺前段占位良惡性的關(guān)系

Tab.1 Relationship between the clinical factors and the benign and malignant tumors of the upper lungn(%)

LUL:left upper lobe; RUL:right upper lobe; SPECT：single-photon emission computed tomography； CEA：carcino-embryonic antigen； CYFRA 21-1：cytokeratin fragment anigcn 21-1. NSE：neuron specific enolase;Abn：abnormal.

在所有右肺上葉前段占位的肺上葉前段占位病例中，患者的年齡、吸煙史、CEA、邊緣毛刺，邊緣分葉5個(gè)因素在右肺上葉前段占位良惡性兩組之間的比較(年齡：t=2.9,P<0.05；吸煙：t=4.9,P<0.05； CEA：t=1.5,P<0.05；邊緣分葉：t=4.9,P<0.05；邊緣毛刺：t=4.7，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)判斷右肺上葉前段占位良惡性有影響，而其余指標(biāo)在判斷右肺上葉前段占位良惡性之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表2 CT有邊緣分葉的病例各項(xiàng)臨床因素與上肺前段占位良惡性的關(guān)系

Tab.2 CT case of marginal division the relationship between the clinical factors and the benign and malignant tumors of the upper lungn(%)

LUL:left upper lobe; RUL:right upper lobe; SPECT：single-photon emission computed tomography； CEA：carcino-embryonic antigen； CYFRA 21-1：cytokeratin fragment anigcn 21-1. Abn：abnormal.

表3 左肺上葉前段占位的病例各項(xiàng)臨床因素與良惡性的關(guān)系

Tab.3 Relationship between the clinical factors and the benign and malignant tumors of the upper lung at upper lobe of the left lungn(%)

LUL:left upper lobe; RUL:right upper lobe; SPECT：single-photon emission computed tomography； CEA：carcino-embryonic antigen； CYFRA 21-1：cytokeratin fragment anigcn 21-1. Abn：abnormal.

表4 右肺上葉前段占位的病例各項(xiàng)臨床因素與良惡性的關(guān)系

Tab.4 Relationship between the clinical factors and the benign and malignant tumors of the upper lung at upper lobe of the right lungn(%)

LUL:left upper lobe; RUL:right upper lobe; SPECT：single-photon emission computed tomography； CEA：carcino-embryonic antigen； CYFRA 21-1：cytokeratin fragment anigcn 21-1. Abn：abnormal.

2.2 肺上葉前段占位性病變性質(zhì)判定的多因素分析結(jié)果

對(duì)所有確定有CT影像邊緣分葉的肺上葉前段占位病例，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析導(dǎo)出的方程回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)多因素分析篩選出CEA、SPECT有無放射性凝聚2個(gè)自變量，是判斷占位為惡性的危險(xiǎn)因素，而其他因素與CT影像邊緣分葉的肺上葉前段占位病變的良惡性無顯著相關(guān)。

對(duì)所有右肺上葉前段占位的病例，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析導(dǎo)出的方程回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)多因素分析篩選出邊緣分葉、CEA 2個(gè)自變量，說明這2個(gè)自變量是判斷占位為惡性的危險(xiǎn)因素，而其他因素與在右肺上葉前段占位的良惡性無顯著相關(guān)。

3 討論

肺癌是世界上最常見惡性腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，肺癌新發(fā)病和死亡高居各種惡性腫瘤之首[3-4]。既往文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道肺上葉前段占位以惡性病變?yōu)橹鳌５S著目前臨床病例的增加，近期在臨床中發(fā)現(xiàn)肺上葉前段惡性腫瘤病例的比率在下降，出現(xiàn)了更大比率的良性病變，提示需進(jìn)一步研究肺上葉占位病變的臨床規(guī)律。

3.1 CT征象對(duì)判斷肺上葉前段占位的良惡性的影響

本組肺部惡性腫瘤組與良性病變組之間比較，肺部惡性腫瘤組中出現(xiàn)邊緣分葉的構(gòu)成比為44.7%，遠(yuǎn)高于良性病變組中10.6%。單因素分析表明，邊緣分葉征的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道同時(shí)具有邊緣分葉、周圍毛刺、胸膜凹陷征的影像多為惡性的診斷一致，因此，認(rèn)為邊緣分葉征是鑒別肺上葉前段占位良、惡性的重要指征。但需注意的是在同時(shí)具有邊緣分葉、周圍毛刺、胸膜凹陷征的13例病例中，肺部良性疾病占4例，約占23.5%，也就是說根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有以上3種CT 征象筆者更傾向于惡性的診斷，這樣就有約1/4誤診的可能性(圖1)，所以需結(jié)合各種臨床因素綜合分析，避免誤診。本文通過臨床統(tǒng)計(jì)，經(jīng)單因素分析表明年齡、吸煙史、CEA、SPECT有無放射性凝聚4個(gè)因素在CT影像有邊緣分葉的肺上葉前段占位良惡性2組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，臨床應(yīng)同時(shí)考慮CEA、SPECT有無放射性凝聚、年齡、吸煙史4個(gè)因素，這樣可幫助臨床做出此類病例的正確的預(yù)判。

圖1 典型病例CT

Fig.1 CT images of typical case

Female, 55 years old, physical examination found that the right upper lobe of the upper lobe of the upper lobe, CT images with both sub leaf, burr, case of return for tuberculosis.

3.2 肺葉不同對(duì)判斷肺上葉前段占位的良惡性的影響

有文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，右肺上葉前段占位中，肺癌的發(fā)病率略高于左肺上葉前段占位中肺癌的發(fā)病率。故本文把占位病變所在肺葉不同作為研究對(duì)象，經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)，得出左上葉前段占位惡性發(fā)病率為18.4%、右上葉前段占位惡性發(fā)病率為42.1%，可見右上肺前段占位的惡性可能遠(yuǎn)大于左上肺前段占位，同時(shí)對(duì)右上肺前段占位惡性發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，明確患者的年齡、吸煙史、CEA、邊緣分葉和邊緣毛刺5個(gè)因素在對(duì)判斷右肺上葉前段占位病變良惡性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊叩腃EA、邊緣分葉(P<0.05)2個(gè)因素在對(duì)判斷左肺上葉前段占位病變良惡性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 年齡對(duì)判斷肺上葉前段占位的良惡性的影響

年齡與肺癌關(guān)系密切，隨著年齡增長(zhǎng)，接觸的致癌因素增多，到達(dá)一定的致癌劑量需要的時(shí)間；致癌物質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞分子水平的變化，這種細(xì)胞水平的改變到形成腫瘤細(xì)胞需要一定時(shí)間；隨著年齡增長(zhǎng)，人的免疫監(jiān)視功能減弱。多方面因素導(dǎo)致高齡患者成為肺癌的主要人群，與本文分析吸煙是上葉前段肺癌危險(xiǎn)因素的結(jié)果相一致。

3.4 吸煙對(duì)判斷肺上葉前段占位的良惡性的影響

有研究[9-10]表明，吸煙是肺癌的最主要的致病因素之一，直接影響肺癌的發(fā)病率和病死率。吸煙者肺癌病例明顯高于非吸煙者肺癌病例，吸煙者肺癌以男性、鱗癌居多，可能與吸煙所致氣道上皮細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶9及相關(guān)蛋白的表達(dá)水平升高，引起氣道破壞和重塑有關(guān)。本組研究結(jié)果顯示吸煙者總21人，其中惡性患者16人，占76.2%；非吸煙者17人，其中惡性7人，占41.2%。吸煙者惡性比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非吸煙者，隨著患者的吸煙量增多，腫瘤分期也越高，以上結(jié)果提示吸煙是判斷肺上葉前段占位惡性的一個(gè)高危因素。

3.5 腫瘤標(biāo)志物對(duì)判斷肺上葉前段占位的良惡性的影響

研究[11]表明CEA升高主要出現(xiàn)在腺癌病例中，CYFRA 21-1對(duì)肺鱗癌的診斷優(yōu)于其他腫瘤標(biāo)志物，NSE檢測(cè)是目前公認(rèn)的小細(xì)胞癌最敏感、最特異的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示CEA對(duì)判斷肺上葉前段病變，尤其是CT影像有邊緣分葉病變的良惡性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于本研究23例惡性病例中有19例為腺癌，鱗癌和小細(xì)胞癌僅分別為2例和1例，故不能得出CYFRA 21-1和NSE 對(duì)判斷肺上葉前段病變良惡性中的作用。認(rèn)為篩選3種與肺癌有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，并根據(jù)患者的病情選擇較佳的檢測(cè)組合，將達(dá)到最佳的診療及監(jiān)測(cè)效果，3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物可作為聯(lián)合檢測(cè)肺癌的首選標(biāo)志。

3.6 SPECT對(duì)判斷肺上葉前段占位的良惡性的影響

SPECT是目前判斷肺占位性質(zhì)的主要檢查之一，具有很高的精確度，但有報(bào)道稱，小細(xì)胞肺癌的陽性率明顯高于腺癌和大細(xì)胞癌，良性肺占位病變多是真陰性，但肺部鱗癌會(huì)出現(xiàn)假陰性[12-16]?？梢姴荒軉为?dú)相信SPECT結(jié)果，需綜合分析各項(xiàng)臨床因素，結(jié)合SPECT結(jié)果得出準(zhǔn)確診斷，指導(dǎo)臨床治療。本研究結(jié)果提示SPECT有無放射性凝聚對(duì)判斷CT影像有邊緣分葉的肺上葉前段病變有臨床意義。

總之，對(duì)于肺上葉前段占位的患者，應(yīng)重視各項(xiàng)臨床因素的評(píng)估，根據(jù)患者綜合情況盡早做出正確的臨床診斷，指導(dǎo)后繼治療，達(dá)到良好的治療效果。

經(jīng)單因素分析，影響判斷上肺前段占位良惡性的因素為患者的年齡、吸煙史、CEA、肺上葉前段占位所在肺葉，邊緣分葉。在所有確定CT影像邊緣分葉的病例中，影響判斷上肺前段占位良惡性的因素為患者的年齡、吸煙史、CEA、SPECT有無放射性凝聚。在所有左肺上葉前段占位的病例中，影響判斷上肺前段占位良惡性的因素為患者的CEA、邊緣分葉。在所有右肺上葉前段占位的病例中，影響判斷上肺前段占位良惡性的因素為患者的年齡、吸煙史、CEA、邊緣毛刺，邊緣分葉。經(jīng)多因素分析，影響判斷確定有CT影像邊緣分葉的病例良惡性的因素為CEA、SPECT有無放射性凝聚；影響判斷所有右肺上葉前段占位的病例良惡性因素為邊緣分葉、CEA。

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編輯 慕 萌

Clinical evaluation of the factors related to the properties of the upper lobe of the lung

Pan Shouqiang1, Zhang Yi2*

(1.DepartmentofThoracicSurgery,PingguHospital,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101200,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053,China)

Objective To investigate the factors influencing the diagnosis of diseases of the lung’ upper lobe. Methods Retrospective analysis was conducted on data of the department of thoracic surgery in Xuanwu Hospital of Capital Medical University from January 1, 2013 to January 31, 2015 according to the inclusion and exclusion criteria of the 38 patients with the upper lobe of the lung data, using SPSS 19.0 statistical software. Results In the single factor analysis in patients with anterior section space-occupation, in all the cases with CT image edge of leaf cases, the age, smoking history, carcino-embryonic antigen(CEA) and single-photon emission computed tomography(SPECT) have no radioactivity condensed had statistical significance; in all the cases with upper lobe of the left lung space-occupying, CEA and CT images of the patients with leaves had statistical significance, all in the right upper lobe anterior space-occupying cases, age, smoking history, CEA, burr of the patients, the edge of leaf were statistically significantly different. In the multifactorial analyses of cases with upper lobe of lung segment space-occupation, in all cases with the CT image edge of leaf, CEA, SPECT has no radioactive condensation had statistical significance, in all the cases with the right upper lobe anterior space-occupying cases, CEA and the edge of leaf was statistically significant. Conclusion The main factors influencing diagnosis of space-occupation in anterior segment of upper lobe of the lungs were age, smoking history, CEA and SPECT have no radioactive condensation, comprehensive analysis and evaluation, early diagnosis and early treatment are needed.

lung cancer; upper lung anterior segment; influencing factors

北京市科委重大項(xiàng)目(D141100000214002)資助。This study was supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission Major Projects (D141100000214002) ．

時(shí)間：2016-12-14 20∶19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2019.022.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.010]

R 734.2

2016-10-03)

*Corresponding author， E-mail：steven9130@sina.com