林 晶

(廣東工業(yè)大學 政法學院， 廣東 廣州 510006)

2009年4月， 我國《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(簡稱“新醫(yī)改方案”)正式出臺， 提出了要建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度的總目標， 并且明確規(guī)定了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。根據(jù)“新醫(yī)改方案”提出的新型農村合作醫(yī)療制度的規(guī)劃， 在3年內， 新型農村合作醫(yī)療制度的參保(A)率將達到90%以上； 2010年， 新型農村合作醫(yī)療制度的補助標準提高到120元/年/人， 增幅為50%， 新型農村合作醫(yī)療制度的最高支付限額， 逐步提高到當?shù)剞r民人均純收入的6倍以上； 基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準到2011年將不低于20元/年/人， 完成中央規(guī)劃支持的2．9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設任務， 再支持改擴建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院， 每個縣1-3所， 三年內實現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室。雖然“新醫(yī)改方案”的實施會使農民參合覆蓋面達到了一定規(guī)模， 但我國農村醫(yī)療保障制度在根本上依然存在著諸多問題， 如果這些問題得不到解決， 我國農村醫(yī)療保障改革的進程將會受到嚴重影響。因此， 實行農村醫(yī)療保障制度的法制化， 加快農村醫(yī)療保障制度建設， 實現(xiàn)農村醫(yī)療制度的跨越性發(fā)展， 已經(jīng)成為眾望所歸。

一、 我國現(xiàn)行農村醫(yī)療保障制度的缺陷

(一) 政府職能缺失

政府作為國家行使行政管理職能的機構， 承擔著行政決策的責任。世界任何國家的政府， 無論是在本國醫(yī)療保障體制的建立與運行中， 還是在醫(yī)療保險資金提供上， 或是在國家醫(yī)療保障制度的設計、 管理、 監(jiān)督等方面都起到舉足輕重的作用。作為農村社會保障制度的重要組成部分， 農村醫(yī)療保障制度無論從制度構架還是組織運行， 都離不開政府的支持和扶助， 這已經(jīng)從我國農村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷程中反復得到驗證， 尤其是當前的新型農村合作醫(yī)療制度的推廣工作， 更顯示出政府作用的不可或缺性。[1]

筆者認為， 新型農村合作醫(yī)療制度作為一項政府主導下的醫(yī)療保障制度， 具有明顯的公共產品的特質， 政府提供公共服務的最基本手段就是制度的供給， 政府在新型農村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展上有著不可推卸的責任。然而就我國目前的情況來看， 政府對農村醫(yī)療保障的財政支持力度嚴重不足。盡管中央政府已明確表示將對農村醫(yī)療給予資金扶持， 但關于扶持比例是多少、 資金如何到位等這一系列問題缺乏相應的責任規(guī)范和制裁辦法。在實際運作過程中主要是依賴地方政府的行政手段來推進的。再加上由于缺乏強有力的監(jiān)督機制來確保政府為農村醫(yī)療保障投入配套和充足的經(jīng)濟資源， 致使政府投入資金常常不能到位。由于新型農村合作醫(yī)療制度從本質上屬于農村社會醫(yī)療保障制度， 只能由作為社會代表的政府出面向所有社會成員供給社會醫(yī)療保障制度， 從而達到資源配置的最優(yōu)化， 實現(xiàn)公眾健康利益的最大化。因此， 政府在新型農村合作醫(yī)療制度的設計、 推廣及具體的實施上， 其角色的定位以及職能的健全起到至關重要的作用， 并且應在綜合性農村醫(yī)療保障制度體系構建的法律保證、 出資扶助、 運行監(jiān)督和部門協(xié)調等環(huán)節(jié)中有所作為。[1]

(二) 監(jiān)管機制缺失

對于我國的目前不完善的農村醫(yī)療保障制度而言， 需要國家和社會長久的、 有效的監(jiān)督和管理。首先， 我國缺乏對醫(yī)療機構的監(jiān)管。當農民出現(xiàn)醫(yī)療問題時， 最早接觸的是醫(yī)療機構， 醫(yī)療是一種專業(yè)性較強的技術性服務， 使得某些醫(yī)療機構為了獲取更高的利潤而要求病人購買價格昂貴的藥品， 對無力支付費用的病人采取拒絕治療或者讓其提前出院等做法。目前， 在我國農村地區(qū)也大量充斥著私營醫(yī)療機構和人員， 很多原來公有的衛(wèi)生院(所)在市場化改革中也變成了私人承包經(jīng)營， 利益的驅動導致假醫(yī)假藥、 亂收費等現(xiàn)象充斥農村醫(yī)療市場。其次， 缺乏對衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療管理權力的執(zhí)行者， 其行政能力的質量直接關系著醫(yī)療保障制度發(fā)揮作用的大小。如果對衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力， 必將導致社會醫(yī)療體系的混亂以及腐敗的滋生。再次， 缺乏對地區(qū)社會保障部門的監(jiān)管。社會保障部門被譽為公民生存基線的掌握者， 把持著諸多方面的社會保障資源， 這就更需要對地區(qū)社會保障部門的行為進行有效的、 透明的監(jiān)管和管理。

(三)法律保障缺失

我國農村醫(yī)療保障法律制度建設整體滯后，我國至今為止尚沒有一部全面調整農村醫(yī)療保障社會關系的法律或法規(guī)。尤其在農村醫(yī)療保障的立法價值取向、 政府職能定位、 資金籌集方式、 法律實施與監(jiān)督機制等方面存在許多不足。[2]2002年， 國家頒布了《中共中央、 國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》， 2003年， 衛(wèi)生部、 財政部、 農業(yè)部聯(lián)合頒發(fā)了《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》。需要指出的是， 前面提到的《意見》和《指導意見》都是由國務院相關部委制定的、 帶有強烈行政管理色彩的政策性文件， 而國務院制定并組織實施的《突發(fā)衛(wèi)生事件應急機制》等行政法規(guī)只涉及農村醫(yī)療保障制度的單個層面。因此， 以上立法都還是停留在行政法規(guī)、 規(guī)章的立法層面上， 其內容都過于簡略， 隨意性大， 法律效力也相對較低， 這就容易導致法律規(guī)定的不確定和適用時的困難。

二、 外國農村醫(yī)療保障制度的實踐

英國是最早實行全民醫(yī)療保險的國家， 其國家醫(yī)療保險類型最具代表性。英國醫(yī)療保險服務的原則主要體現(xiàn)為： 第一， 要對每個公民(包括農民)提供廣泛的醫(yī)療服務； 第二， 衛(wèi)生服務經(jīng)費大部分從國家稅收中支出； 第三， 衛(wèi)生服務體系由社區(qū)初級服務、 地區(qū)醫(yī)療服務和中央醫(yī)院服務三個級別組成。1948年， 英國通過了《國民醫(yī)療保健服務法》， 實行對所有醫(yī)療機構的國有化改革， 即醫(yī)療機構的醫(yī)護人員是國家衛(wèi)生工作人員， 公立醫(yī)院占全部醫(yī)院總數(shù)的95%， 包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。1964年， 英國頒布了《國家衛(wèi)生服務法》， 規(guī)定凡是英國公民， 無論其有多少財產， 均可免費享受公立醫(yī)院的醫(yī)療， 患者只需付掛號費。目前在英國醫(yī)療總費用中， 來自政府稅收的費用約占79%， 其他費用來自社會保險繳費、 患者自己負擔的醫(yī)療費用以及其他收入。[3]

美國是實施商業(yè)醫(yī)療保險模式的典型代表。在美國， 80%以上的國家公務員、 私營企業(yè)雇員和農民都是商業(yè)保險制度的參加者。美國商業(yè)醫(yī)療保險的主要模式是： 醫(yī)療保險主要由市場經(jīng)營和管理， 政府只負責老年人和貧困者的醫(yī)療保險。保險經(jīng)費主要由個人和企業(yè)負擔， 政府基本不負擔。該模式的主要缺陷是社會公平性較差， 還有相當多低收入的小企業(yè)雇員、 個體勞動者和農民家庭享受不到醫(yī)療保險。[3]

日本的農村醫(yī)療保險在20世紀30年代就已經(jīng)有所萌芽， 戰(zhàn)時頒布的《國民健康保險法》開始把健康保險的范圍普及到農民?！秶窠】当ｋU法》的宗旨是解決農民及小手工業(yè)者無醫(yī)療保險的問題， 縮小城鄉(xiāng)之間和企業(yè)之間在保險覆蓋率和保險待遇上的差距。1959年， 日本農民醫(yī)療保險制度正式建立， 其中醫(yī)療保險基金的大部分來自政府補助， 個人只交納少部分保險費。1961年， 日本進入了全民醫(yī)療保險的時代。日本的醫(yī)療保險體制分為雇員健康保險和國民健康保險兩大類。雇員健康保險制度的適用對象主要是全國擁有5人以上的企業(yè)的雇員及其家屬， 均被強制加入雇員健康保險； 國民健康保險以區(qū)域為單位， 由各個基層地方政府負責管理， 其對象為農民、 個體經(jīng)營者、 無業(yè)者和不能享受雇員健康保險的退休人員以及上述三等親以內的撫養(yǎng)家屬。[4]除了上述保險外， 日本農民互助保險組織的存在也大大減輕了農民的醫(yī)療負擔。

韓國政府比較重視農村的社會保障， 其醫(yī)療保險制度覆蓋全體農民。1963年， 韓國頒布了第一部《醫(yī)療保險法》， 實行自愿性保險， 參保人數(shù)不多。從20世紀70年代后期起， 韓國開始實行強制性保險。1981年， 在農村進行第一批試點， 1988年， 開始在全國農村強制實施， 覆蓋率為90%的農民， 10%的貧困農民由政府提供醫(yī)療救濟費用。然而韓國并沒有專門針對農民的醫(yī)療保障制度以及單獨的醫(yī)療保障法律， 農民的醫(yī)療保障從屬于整個韓國的全民醫(yī)保體系。韓國在發(fā)展農村醫(yī)療保障制度上采取的是先城市后農村的方法。在1960年之前， 韓國農村的醫(yī)療保障幾乎是空白。20世紀90年代后期， 農民已經(jīng)和別的階層一樣被完全納入到社會保障的各個范圍之內， 逐步建立了覆蓋整個社會的醫(yī)療保障體系。[4]

泰國針對農民及流動人口而推行的是一項全民醫(yī)療服務計劃名為“30銖計劃”。它是由中央財政按照一定標準， 將資金預撥到省， 省衛(wèi)生管理部門再分配給相應的醫(yī)療衛(wèi)生機構。參與本計劃的國民到定點醫(yī)療機構就診， 無論是門診還是住院， 每診次只需支付30銖的掛號費(對收入低于2 800銖的農民可予以免繳)， 即可得到一系列的醫(yī)療服務： 第一， 預防保健， 包括體檢、 計劃免疫、 婦幼保健及艾滋病預防等； 第二， 門診和住院服務， 包括醫(yī)學檢查、 治療及《國家基本用藥目錄》規(guī)定的藥品和醫(yī)療用品； 第三， 不多于2次的分娩； 第四， 正常住院食宿； 第五， 口腔疾病治療等。[5]

印度自1947年獨立以來， 一直在致力于構建免費的農村醫(yī)療保障制度?，F(xiàn)有的印度農村醫(yī)療系統(tǒng)包括四個層面： 村衛(wèi)生中心、 初級衛(wèi)生中心、 社區(qū)衛(wèi)生中心、 地區(qū)醫(yī)院。村衛(wèi)生服務中心主要負責母嬰健康、 計劃生育和預防接種， 也發(fā)放一些非常基本的藥品。初級衛(wèi)生中心很像中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院， 但是沒有病床， 較為嚴重或需要住院的病人只能送往社區(qū)衛(wèi)生中心或地區(qū)醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生中心和地區(qū)醫(yī)院類似于中國的縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院， 其設施和醫(yī)護人員配備相對較為齊全， 一般只接受社區(qū)衛(wèi)生中心轉來的無法處理的病人。新政府上臺后出臺的2005-2012年“全國農村健康計劃”， 提出了一系列旨在加強現(xiàn)有農村基層醫(yī)療機構的措施： 將衛(wèi)生醫(yī)療預算提高到GDP的2%-3%； 要求地區(qū)政府根據(jù)“全國農村健康計劃”制定“地區(qū)健康計劃”， 包括醫(yī)療、 衛(wèi)生、 供水、 營養(yǎng)等各個方面的內容， 以全面提高農村地區(qū)的醫(yī)療服務條件和醫(yī)療服務水平。[6]另外， 印度還大力推行面向非正規(guī)產業(yè)和非正規(guī)就業(yè)者的醫(yī)療保障制度。

三、 借鑒國外經(jīng)驗， 完善我國農村醫(yī)療保障制度

綜觀外國的農村醫(yī)療保障制度， 可以看出各國在建立農村醫(yī)療保障體系時都充分考慮了本國的經(jīng)濟社會實際， 其中有諸多值得我國借鑒的經(jīng)驗。

(一) 進一步加強政府在農村醫(yī)療保障中的責任

如同英國政府一樣， 我國政府首先應明確農村醫(yī)療保障制度的定位， 并將其納入到國家社會保障體系當中。首先， 可以鼓勵私營醫(yī)院參與到國家公共衛(wèi)生服務中來， 調動一切可以利用的資源為我國農村醫(yī)療保障制度服務； 其次， 政府應利用各種途徑多渠道籌集農村醫(yī)療保障資金， 例如引導社區(qū)、 企業(yè)、 慈善機構、 外資機構及個人的捐助， 尤其是在發(fā)達地區(qū)提倡和開展社會捐助行為， 充實農村合作醫(yī)療基金。還可以將農業(yè)稅轉化為農戶社會保障稅， 征收后進行專戶儲蓄， 專用于農民養(yǎng)老和醫(yī)療保障方面。[7]再次， 我國政府要加大對公共衛(wèi)生的投入， 目前公共衛(wèi)生服務體系比較薄弱、 服務能力有限， 一些重大傳染病、 地方病、 職業(yè)病沒有得到有效預防。

(二) 建立完善的監(jiān)管機制

只有建立公正獨立的農村醫(yī)療制度監(jiān)督機制， 才能對合作醫(yī)療籌資、 組織、 管理等各環(huán)節(jié)以及各方主體的行為進行監(jiān)督， 從而確保新型農村合作醫(yī)療制度能夠順利運轉。監(jiān)督機構應當定期審查各定點醫(yī)院對參合農民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單， 重點審查藥品的選擇和用藥量、 大型設備檢查的必要性、 新特藥和自費項目的控制情況以及是否存在誘導性住院等。同時進一步加強對農村醫(yī)療市場的監(jiān)管力度， 嚴格農村醫(yī)療機構、 從業(yè)人員、 醫(yī)療設備等方面的準入審批權， 依法取締非法行醫(yī)、 無證生產經(jīng)營等違法活動。政府還應統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格， 如果超過此限制條件， 醫(yī)院就應受到質詢， 或對超過的部分， 醫(yī)療保險機構不予報銷； 嘗試按疾病類別規(guī)定醫(yī)療費用限額， 實行醫(yī)院費用總量控制等。

(三) 建立多層次、 多形式的農村醫(yī)療保障制度

就目前農村醫(yī)療的保障制度的現(xiàn)狀而言， 我國應建立多層次、 多形式的醫(yī)療保障體系。在中國不同地區(qū)， 廣大農村在很長時期內人均收入和醫(yī)療支付能力持續(xù)處于較低水平， 維護“低水平， 廣覆蓋”的合作醫(yī)療是農民基本醫(yī)療需求的保障。因此， 可根據(jù)各地實際情況， 選擇不同的農村醫(yī)療保障模式。同時， 還可以建立補充醫(yī)療保障制度作為基本醫(yī)療保障制度的補充。鼓勵農民通過農村專業(yè)合作組織、 專業(yè)協(xié)會等為會員集體投保等方式解決醫(yī)療保障問題， 在東部沿海農村及城市郊區(qū)等富裕地區(qū)， 農民還可以自愿尋求商業(yè)保險的保障， 以滿足他們不同層次的醫(yī)療保障需求。需要指出的是， 建立農村醫(yī)療救助制度也十分必要。這是專門針對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)建立的特殊醫(yī)療保障制度， 資助貧困農民參加新型農村合作醫(yī)療， 可有效緩解因病致貧和因病返貧等現(xiàn)象。

(四) 進行城鄉(xiāng)資源整合， 優(yōu)化資源配置

在建立多層次、 多形式的農村醫(yī)療制度的同時， 還應當注意資源的優(yōu)化整合， 避免浪費， 努力使城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置傾向公平， 扭轉衛(wèi)生發(fā)展“重城輕鄉(xiāng)”的思想和做法。目前， 全國的醫(yī)療資源70%以上集中在城市， 醫(yī)療衛(wèi)生領域的高新技術， 先進設備和優(yōu)秀人才都集中在大城市大醫(yī)院。普通農民得了病在當?shù)氐貌坏接行е委熁蛘卟恍湃萎數(shù)氐尼t(yī)療機構， 只能投奔大城市大醫(yī)院。因此， 需要重新配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源， 減低農村醫(yī)療費用， 扭轉醫(yī)療衛(wèi)生資源“規(guī)模失控”與“資源短缺”的不平衡局面?？晒膭畛鞘小叭住贬t(yī)院積極在周邊農村地區(qū)開設分院， 輸出優(yōu)秀醫(yī)療人才資源。

(五) 加強立法， 為農村醫(yī)療保障制度提供法律支持

法律可以保證制度的穩(wěn)定性和權威性， 避免制度的隨意性， 增強制度的可信賴性。而且上升到法律層次， 使農民對農村醫(yī)療保險的認識會有提高， 大大增強其對保險的信任程度。自1884年德國首先制定《疾病保險法》以來， 世界各國的醫(yī)療保障制度立法工作紛紛興起。例如日本， 除了《國民健康保險法》外， 還制定了其他一系列相關法律法規(guī)， 以保障農村醫(yī)療保障制度的發(fā)展。而且， 日本的國民健康保險在整個管理經(jīng)營監(jiān)督過程的每個環(huán)節(jié)都有法律的制約， 法律制約的效應遠大于權力制約效應， 保證了機構運行暢通無阻。[4]

然而， 我國至今為止尚未制定一部全面調整醫(yī)療保障社會關系的法律， 在這方面缺乏一套可依據(jù)的具體標準。筆者認為， 應盡快制定我國的《醫(yī)療保障法》， 將與農村醫(yī)療保障制度有關的立法納入其中， 首先要做的就是提升相關地方立法的力度。農村醫(yī)療保障制度的建立， 涉及到中央政府和地方政府財政支持， 涉及到稅費改革及中央與地方財權劃分等復雜的問題。中央政府主要是宏觀調控， 平衡地區(qū)間的醫(yī)療保障狀況， 地方政府則是解決好當?shù)氐尼t(yī)療保障問題。在國家立法和地方立法上， 前者應該從大層面上充分考慮情況， 制定符合大發(fā)展目標的農村醫(yī)療保障法律； 后者則顯得靈活一些， 可以根據(jù)地方具體經(jīng)濟發(fā)展水平、 農村醫(yī)療保障覆蓋率等方面的因素考慮制定法律法規(guī)， 可以在財政責任、 統(tǒng)籌級別、 醫(yī)療補助等方面保留合理的差異性。

需要指出的是， 立法時應重點考慮城鄉(xiāng)差距因素， 解決地域不平衡性所造成的農民負擔。新型農村合作醫(yī)療制度雖主要在農村推廣， 但城鄉(xiāng)這種二元地域對抗機制， 存在著此消彼長的不平衡性。據(jù)調查顯示： 占我國人口總數(shù)70%的農民享有的醫(yī)療財政補助僅為總補助的30%， 而人口數(shù)不到30%的城鎮(zhèn)居民卻占用了多達70%的醫(yī)療財政支出。這種保障權利分配的地域不平衡性導致了廣大農民不斷陷入“因病致貧， 因貧致病， 因病返貧”的惡性循環(huán)中。如果這一問題得不到解決， 法律對此沒有任何價值傾向， 那么我國農村醫(yī)療保障立法便失去其生命力和價值性。

結論

完善我國農村醫(yī)療保障制度是是一個相當復雜的問題。在我國由于區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展很不平衡、 政府職能缺失、 財政投入不足、 醫(yī)療資源結構不合理， 加之農民對農村醫(yī)療保障制度的認識有限導致了現(xiàn)今我國農村醫(yī)療保障困難重重。因此， 只有進一步完善政府職能， 拓寬資金籌集渠道， 嚴格監(jiān)管并進行專門性的立法才能有效推動我國農村醫(yī)療保障制度的發(fā)展， 才能真正的促進社會公平， 改善民生。

參考文獻：

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