顧朝麗,單榮芳,劉 穎,黃金蘭,蔣雅瓊

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇南通,226001)

肝膿腫是消化系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,肺炎克雷伯菌已逐漸取代大腸埃希菌、綠膿桿菌等,成為引起肝膿腫的主要病原體[1]。肺炎克雷伯菌肝膿腫易發(fā)生于伴有糖尿病、脂肪肝等基礎(chǔ)疾病的人群,臨床癥狀較不明顯,多為單發(fā)膿腫,單病原體,膿腫邊緣模糊,膿腫氣腔發(fā)生率高,易形成遷徙性感染,治療效果較差[2]。2010年 9月～10月,本院ICU成功救治了2例肺炎克雷伯菌致多發(fā)性肝膿腫的危重患者,均治愈出院,現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1,男,21歲,因反復(fù)寒戰(zhàn)高熱4d,氣促、尿少2d于2010年9月21日由外院轉(zhuǎn)入。入院時(shí)體溫 40℃,心率 158次/min,呼吸 42次/min,血壓 123/76 mmHg(去甲腎上腺素 25 μ g/min靜脈泵入維持),血氧飽和度(SpO2)82%。CT片示雙肺多發(fā)滲出性病變、右肝后葉大塊低密度灶呈蜂窩狀。血?dú)夥治鍪綪H 6.93,氧分壓(PaO2)67mmHg,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)84。血白細(xì)胞12.9×109/L,中性粒細(xì)胞94.8%,血小板20×109/L,血鉀 5.8 mmol/L,血糖 9.0 mmol/L,血乳酸 5.8 mmol/L(正常值<1.5 mmol/L),肝腎功能和凝血機(jī)制明顯異常,血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)為無(wú)菌生長(zhǎng)(在外院已用抗生素),肝右葉穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。診斷為肝膿腫、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能不全。住院后患者反復(fù)寒戰(zhàn)高熱,肝右葉有多個(gè)新發(fā)膿腫灶,先后出現(xiàn)胸腔積液、兩肺膨脹不全、兩肺下葉擠壓性肺不張、肝周積血、腹腔積液、左上肢及側(cè)胸壁壓力性紫癜、藥物性皮疹等。共住院78 d,治愈出院。

病例2,男,67歲,因寒戰(zhàn)高熱1 d于2010年10月17日就診本院,全胸片示左下肺片狀炎癥,MRI示肝左葉占位性病灶,擬診肝膿腫、膽囊炎收住消化科,于19日轉(zhuǎn)入 ICU。入科時(shí)體溫39.6℃,心率104次/min,呼吸28次/min,血壓130/90 mmHg,SpO293%。血白細(xì)胞16.5×109/L,中性粒細(xì)胞91.6%,血糖8.2 mmol/L,超敏C-反應(yīng)蛋白373.76 mg/L(正常值0.0～6.0 mg/L),肝腎功能和凝血機(jī)制均異常,血培養(yǎng)及肝左葉穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌肺炎亞種,經(jīng)治療體溫下降。住院第15天再次寒戰(zhàn)高熱,CT檢查示肝右葉大塊低密度灶呈蜂窩狀。共住院59 d,治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情危重時(shí)的搶救配合

例1患者入院時(shí)生命體征極不平穩(wěn),需盡快穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)功能狀態(tài)。患者因呼吸窘迫產(chǎn)生瀕死感,不配合氣管插管,在使用鎮(zhèn)靜劑行氣管插管之前必須做好插管準(zhǔn)備,防止缺氧進(jìn)一步加重。深靜脈置管時(shí)注意心率、心律的變化。經(jīng)脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)血流動(dòng)力學(xué),醫(yī)生穿刺股動(dòng)脈前,護(hù)士必須準(zhǔn)備好加壓裝置,穿刺成功后,動(dòng)脈導(dǎo)管迅速與加壓裝置相連,防止動(dòng)脈血回流。準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)各項(xiàng)數(shù)據(jù),如中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心排指數(shù)(CI)、心功能指標(biāo)、血管外肺水、血管阻力等?；颊哐萘坎蛔?遵醫(yī)囑快速液體復(fù)蘇,動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化,保護(hù)心肺功能。液體復(fù)蘇后患者血壓仍偏低,給去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入,并根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。遵醫(yī)囑輸注血漿、血小板、糾正酸中毒、監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量和尿比重、密切觀察血電解質(zhì)和酸堿平衡、早期(3 h內(nèi))使用廣譜抗生素治療等。經(jīng)積極處理,患者尿量、血小板、血鉀、血乳酸逐漸恢復(fù)正常,血糖經(jīng)強(qiáng)化胰島素治療控制在正常范圍。例2患者入院時(shí)呼吸偏快、SpO293%,迅速給面罩加壓給氧。

2.2 多發(fā)性肝膿腫穿刺置管與手術(shù)切開(kāi)沖洗引流的護(hù)理

例1患者肝膿腫穿刺3次,手術(shù)切開(kāi)引流3次;例2患者肝膿腫穿刺2次,手術(shù)切開(kāi)引流1次。

穿刺置管的護(hù)理:肝膿腫穿刺前做好患者心理護(hù)理,解釋注意事項(xiàng),取得患者配合。穿刺過(guò)程中注意患者的反應(yīng),例1患者由于機(jī)械通氣,無(wú)法屏氣,醫(yī)生必須熟練穿刺,護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。穿刺成功后,重點(diǎn)觀察有無(wú)出血、腹膜刺激征等并發(fā)癥。例1患者第1次肝穿刺引流后7 h,護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹部有壓痛、肌緊張,迅速提醒醫(yī)生,考慮肝膿腫伴出血,床邊B超提示肝周積血、腹腔積液,積極術(shù)前準(zhǔn)備,及時(shí)手術(shù)。2例患者肝穿刺后均留置套管引流膿液,嚴(yán)密觀察引流液性狀,用一次性蝶形裝置在穿刺部位固定導(dǎo)管[3],右手適當(dāng)固定,翻身時(shí)專人保護(hù)留置套管,未發(fā)生意外拔管。

手術(shù)切開(kāi)沖洗引流的護(hù)理:2例患者肝膿腫切開(kāi)后膿腫腔內(nèi)放置3套管沖洗引流,3套管1根接生理鹽水沖洗,1根接低負(fù)壓吸引器,負(fù)壓調(diào)節(jié)為10 kPa,1根通大氣。沖洗速度根據(jù)引流液性狀調(diào)節(jié),沖洗方法采用持續(xù)勻速?zèng)_洗+間斷快速?zèng)_洗,沖洗量以出量略大于入量為原則,沖洗通路與靜脈輸液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路分開(kāi)掛放,做好醒目標(biāo)識(shí)防止差錯(cuò)。更換沖洗液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,給患者翻身時(shí)由專人負(fù)責(zé)沖洗引流管。例1患者3次手術(shù),連續(xù)沖洗引流達(dá)58d,例2患者1次手術(shù),沖洗引流達(dá)21 d,未發(fā)生脫管現(xiàn)象。

2.3 肺炎克雷伯菌感染特點(diǎn)與預(yù)防交叉感染

肺炎克雷伯菌屬于革蘭氏陰性桿菌,正常分布在人體腸道、呼吸道和膽道內(nèi),是重要的條件致病菌,也是引起醫(yī)院感染的主要病原菌,可在醫(yī)院病房引起交叉感染。文獻(xiàn)報(bào)道[4]肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染與社區(qū)感染相比,醫(yī)院感染較社區(qū)感染菌株更加耐藥,且為耐藥性強(qiáng)的多重耐藥,更易發(fā)生多器官功能衰竭。本報(bào)道2例患者為社區(qū)感染者,轉(zhuǎn)入ICU后重點(diǎn)要預(yù)防交叉感染。安排單人房間,專人護(hù)理,接觸隔離,使用的儀器與物品相對(duì)固定,盡量使用一次性物品,限制病室內(nèi)人員流動(dòng),床位醫(yī)生相對(duì)固定,查房與診療操作前后嚴(yán)格手消毒,患者的分泌物、排泄物及時(shí)處置,病員服與床單均高壓消毒后使用,病情相對(duì)穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到 ICU過(guò)渡病房,減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

2.4 高熱護(hù)理

高熱可引起機(jī)體代謝障礙和各系統(tǒng)功能紊亂。2例患者均反復(fù)寒戰(zhàn)高熱,快速降溫,可減少機(jī)體耗氧量。高熱寒戰(zhàn)時(shí)首選藥物降溫,遵醫(yī)囑使用雙氯芬酸納栓25～50 mg直腸給藥,2例患者降溫過(guò)程中大量出汗,及時(shí)擦汗更衣、更換床單,注意保暖。用藥前后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP、心率、血壓,加快輸液速度,增加輸液量,用藥后未出現(xiàn)血壓下降。高熱無(wú)寒戰(zhàn)時(shí)以冰袋降溫和溫水擦浴為主。

2.5 用藥護(hù)理

肺炎克雷伯菌屬多重耐藥菌,根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素早期、聯(lián)合、足量治療。肺炎克雷伯菌致多發(fā)性肝膿腫,由于患者反復(fù)寒戰(zhàn)高熱,所以抗生素使用時(shí)間長(zhǎng),需要反復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。敏感抗生素先后有頭孢米諾、哌拉西林舒巴膽、亞胺培南西司他汀、替考拉寧、氨曲南等。護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑正確、及時(shí)用藥,合理安排給藥時(shí)間和順序,藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。例1患者病情更加嚴(yán)重,用藥復(fù)雜,除抗生素以外,還有鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、化痰、血制品、血管活性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等,患者先后2次出現(xiàn)藥物過(guò)敏性皮疹,并有持續(xù)性低熱,給用藥帶來(lái)困難,考慮頭孢米諾與哌拉西林過(guò)敏,更換藥物后皮疹好轉(zhuǎn),但低熱不退,給酮替酚、氯雷他啶抗過(guò)敏效果不佳,地塞米松5mg加入補(bǔ)液中連續(xù)2d仍顯效差,給強(qiáng)的松20mg鼻飼3d,藥疹逐漸好轉(zhuǎn)。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

口腔護(hù)理:肺炎克雷伯菌在住院患者口咽部的帶菌率高達(dá)20%[5],例1患者有人工氣道,例2患者入院前肺部已有炎癥,如發(fā)生誤吸后會(huì)加重肺部感染,做好口腔與氣道護(hù)理很重要。例1患者氣管插管8 d后,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)達(dá)60 d,機(jī)械通氣共35 d。本院采用可沖洗式氣管導(dǎo)管,根據(jù)痰液性質(zhì)進(jìn)行持續(xù)或間斷聲門下沖洗引流痰液,加強(qiáng)氣道濕化,適時(shí)吸痰,定時(shí)檢查氣囊壓力,動(dòng)態(tài)評(píng)估與清除口鼻腔內(nèi)的分泌物,用生理鹽水反復(fù)沖洗口腔,3次/d,有效預(yù)防誤吸引起下呼吸道感染。由于大量抗生素使用,密切觀察口腔粘膜有無(wú)霉菌感染。動(dòng)態(tài)觀察痰培養(yǎng)結(jié)果,例1患者痰培養(yǎng)15次,其中3次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種,2次鮑蔓不動(dòng)桿菌,其余均為無(wú)菌生長(zhǎng)。例2痰培養(yǎng)6次均為無(wú)菌生長(zhǎng)。

肺保護(hù)性通氣護(hù)理:例1患者采用小潮氣量通氣(6～8 mL/kg)聯(lián)合使用呼氣末正壓(PEEP)模式通氣,護(hù)士注意防止PEEP設(shè)置過(guò)高增加胸腔壓力,加重呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān);減少吸痰頻率,縮短每次吸痰時(shí)間,防止失去PEEP作用影響氧氣的彌散和肺泡的打開(kāi)。病程中患者先后出現(xiàn)兩肺膨脹不全、兩肺下葉擠壓性肺不張,根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),幫助患者坐起拍背,鼓勵(lì)患者深呼吸,吸痰后使用呼吸囊膨肺,兩肺病變逐漸好轉(zhuǎn)。例2患者持續(xù)面罩給氧,每日更換面罩,清洗消毒,專人使用。

壓力性紫癜的護(hù)理:例1患者左上肢腕部、肘部和側(cè)胸壁出現(xiàn)皮下出血點(diǎn),呈點(diǎn)狀分布,壓之不褪色,皮膚科會(huì)診為壓力性紫癜,護(hù)士對(duì)壓力性紫癜缺乏認(rèn)識(shí),不知如何處理。文獻(xiàn)[6]報(bào)告壓力性紫癜是由于血管內(nèi)壓力增高,毛細(xì)血管破裂出血所致。該患者使用去甲腎上腺素期間,每5 min監(jiān)測(cè)1次血壓,血壓袖帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng);肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)后腹帶固定上腹部,致下胸壁壓迫過(guò)緊造成皮下出血,經(jīng)過(guò)兩上肢輪換測(cè)血壓,保持局部干燥,每班松開(kāi)腹帶重新包扎,防止過(guò)緊,皮下出血點(diǎn)逐漸消退。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持

2例患者病情危重、病程長(zhǎng)、反復(fù)高熱、反復(fù)穿刺與手術(shù),例1患者氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),機(jī)體消耗大量能量,早期營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠補(bǔ)充能量,還有助于防治腸道菌群移位和腸源性感染。2例患者入院早期即給予胃腸外營(yíng)養(yǎng),胃管留置,胃腸減壓,觀察有無(wú)胃粘膜損傷和胃腸道功能。例1患者入院后40 h試行少量溫水鼻飼,觀察無(wú)不適,遵醫(yī)囑給50mL能全力鼻飼,2 h后再給能全力50 mL鼻飼,患者出現(xiàn)惡心、欲吐,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6 h后判斷胃內(nèi)無(wú)潴留,繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),隨著胃腸功能的恢復(fù),逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,5 d內(nèi)達(dá)到全量營(yíng)養(yǎng)支持,未發(fā)生胃腸道不適癥狀,住院第45天逐漸過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食。例2患者手術(shù)后進(jìn)行飲食指導(dǎo),增加營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)傷口愈合。

2.8 心理護(hù)理

例1患者早期病情需要鎮(zhèn)靜,減少了心理因素對(duì)病情和治療的影響。隨著鎮(zhèn)靜劑用量減少,患者逐漸清醒,對(duì)氣管插管不耐受,出現(xiàn)煩躁,給予專人守護(hù)。當(dāng)神志完全清醒后,患者要求解開(kāi)所有約束帶,護(hù)士在保證安全的前提下,盡量滿足患者要求,提供有效的生活護(hù)理和心理支持。由于患者年輕,家庭經(jīng)濟(jì)條件有限,做好家屬的思想工作尤為重要。例2患者入ICU時(shí)非常緊張,擔(dān)心自己的疾病,給予耐心解釋,專人護(hù)理,詳細(xì)介紹病情,取得患者的信任。只有患者和家屬的理解與支持,才能較好地落實(shí)各項(xiàng)治療與護(hù)理,從而促進(jìn)患者康復(fù)。

2.9 出院指導(dǎo)

2例患者出院前已停用抗生素,血培養(yǎng)連續(xù)4次無(wú)菌生長(zhǎng)。出院指導(dǎo)的重點(diǎn)在于疾病知識(shí)的宣教。肺炎克雷伯菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%[5],當(dāng)人體抵抗力下降或?yàn)E用抗生素改變了正常菌群的生態(tài),會(huì)增加機(jī)會(huì)性感染而導(dǎo)致發(fā)病。肺炎克雷伯菌感染最常見(jiàn)的臨床癥狀是發(fā)熱、畏寒和寒戰(zhàn)[4],一旦出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。護(hù)士將有關(guān)疾病知識(shí)制作成小卡片,便于患者閱讀,患者樂(lè)意接受。出院后患者可以恢復(fù)正常生活,平時(shí)注意預(yù)防受涼感冒,生活有規(guī)律,切勿過(guò)度勞累。2例患者出院后1個(gè)月門診CT復(fù)查肝膿腫完全吸收。

[1] Lederman E R,Crum N F.Pyogenic liver abscesswith a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen:an emerging disease with unique clinical characteristics[J].AM J Gastroenterol,2005,100:322.

[2] 李 婧,符 穎,王吉耀,等.肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床及影像學(xué)特征[J].中華消化雜志,2010,30(4):230.

[3] 徐 陽(yáng),韓雅君,齊玉春.糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫微創(chuàng)治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(12):1111.

[4] 李 娟,王曉輝,呂曉菊.成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分析[J].中國(guó)抗生素雜志,2008,33(8):491.

[5] 張卓然.臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:129.

[6] 宋曉安,任 紅,王桂英,等.持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)致壓力性紫癜的研究[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(10):902.