楊明偉

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇揚(yáng)州,225001)

小兒氣管異物是耳鼻喉科常見(jiàn)的急癥之一,如搶救不及時(shí),可出現(xiàn)呼吸窘迫,甚至危及生命[1]。氣管鏡下異物取出術(shù)是其最有效的治療方法,多在全麻下實(shí)施該手術(shù),具有患兒下頜松弛、安靜少動(dòng)、術(shù)后發(fā)生喉頭水腫較少的優(yōu)點(diǎn)。但該類手術(shù)對(duì)麻醉與護(hù)理配合要求極高,既要保證手術(shù)順利進(jìn)行,又要保證呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,具有一定的挑戰(zhàn)性。本文對(duì)本院2008年1月～2010年12月間30例行氣管異物取出術(shù)的患兒手術(shù)配合進(jìn)行總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組氣管異物患兒30例,年齡9月～6歲,其中男18例,女12例,體重5～21 kg,平均10.5 kg。營(yíng)養(yǎng)中等,術(shù)前心、肝、肺、腎等重要臟器功能無(wú)明顯異常。異物存留時(shí)間3 h～3 d。異物種類有瓜子,黃豆,花生米,塑料顆粒等,均為支氣管異物。30例手術(shù)均獲成功,術(shù)后恢復(fù)良好。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視:了解患兒病情,特別是異物吸入時(shí)間、種類、呼吸形態(tài)、口唇顏色等,向家屬詳細(xì)介紹病情,強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng),做好家屬的心理護(hù)理,以取得充分的理解與配合。同時(shí)安慰鼓勵(lì)患兒,穩(wěn)定其緊張情緒,使之在最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。

物品準(zhǔn)備:備好冷光源,直接喉鏡、支氣管鏡、異物鉗、中心吸引裝置、供氧系統(tǒng)、氣管切開包、氣管套管、心電監(jiān)護(hù)儀、急救藥品等。

2.2 術(shù)中配合

建立靜脈通道:迅速用留置針在四肢建立靜脈通道,一般不選用頭皮靜脈,良好的靜脈通道是麻醉及術(shù)中用藥的基本保證,更是患兒搶救時(shí)不可缺少的通路,注意控制輸液速度以防過(guò)快發(fā)生肺水腫。

體位配合:全麻后患兒取仰臥位,床頭與肩齊,肩下墊一軟枕,頭后仰 45°,下頜朝上,頸向前伸,以減少患兒口腔與氣管之間的生理彎曲。巡回護(hù)士坐在患兒右上方,負(fù)責(zé)患兒頭部,雙手托住并固定頭部,隨時(shí)配合術(shù)者的操作而調(diào)整頭位的高低,以保持口,咽,支氣管基本在一直線上,以便異物的順利取出。中單兩邊包過(guò)患兒身體,使患兒雙手、身軀、雙腿包裹于中單內(nèi)以固定患兒,使患兒雙肩及胸部和雙腿不能移動(dòng)。嚴(yán)防操作中因體位突然移位而發(fā)生意外。

病情觀察:喉,氣管,支氣管均由迷走神經(jīng)支配,小兒的神經(jīng)系統(tǒng)不夠穩(wěn)定,由于手術(shù)器械的刺激,容易引起喉痙攣和其他一些反射[2],術(shù)中密切觀察患兒的心率及血氧變化,如果出現(xiàn)紫紺,窒息,心率超過(guò)200次/min、血氧低于85%,立即告之醫(yī)生暫停手術(shù),迅速輔助呼吸,加大氧流量,等心率血氧恢復(fù)正常后,再繼續(xù)操作。做好應(yīng)急準(zhǔn)備,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。為防止反復(fù)置入支氣管鏡后導(dǎo)致聲門及氣管粘膜充血水腫,盡早足量使用地塞米松。保管好手術(shù)取出的異物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后給以持續(xù)吸氧,心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患兒呼吸,將患兒頭偏向一側(cè),及時(shí)清理呼吸道分泌物,基本清醒后送回病房。氣管切開的患兒,應(yīng)妥善固定氣管套管。

術(shù)后隨訪:了解患兒術(shù)后恢復(fù)情況同時(shí)做好宣傳教育,使家屬了解吸入異物的危險(xiǎn)性,指導(dǎo)正確的喂養(yǎng),不要讓小兒將玩物及細(xì)小物品放入口中,進(jìn)食時(shí)避免嬉笑、哭鬧,如誤吸異物應(yīng)如何進(jìn)行急救等常識(shí)。

3 討 論

小兒氣管異物取出術(shù)存在較多風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)手術(shù)護(hù)理配合要求較高。由于異物的堵塞和刺激,常見(jiàn)缺氧、氣道痙攣、呼吸困難,重者處于嚴(yán)重窒息狀態(tài)[3]。因此手術(shù)室護(hù)士應(yīng)動(dòng)作敏捷、反應(yīng)迅速,術(shù)前物品及搶救藥品準(zhǔn)備應(yīng)及時(shí)到位,防止因物品器械準(zhǔn)備不足而延誤治療時(shí)間,術(shù)前仔細(xì)檢查器械儀器性能,如吸引器是否通暢,氣管異物取出所需器械、儀器應(yīng)定期檢查處于完好備用狀態(tài)。

注意合適的體位。小兒氣管和支氣管相對(duì)狹窄,軟骨柔軟,缺乏彈性組織,粘膜柔弱纖細(xì),且富于血管。術(shù)中如體位保持不當(dāng),可使氣道不平直,氣管鏡進(jìn)入氣道,劇烈的機(jī)械刺激使得聲門、氣管粘膜充血水腫,嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息。故術(shù)中應(yīng)時(shí)時(shí)注意體位的合理性,確保手術(shù)順利。

術(shù)中注意觀察,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度,防止刺激引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心率減慢甚至心跳驟停[4-6]。小兒氣管異物取出時(shí)術(shù)中憋氣、氣道痙攣時(shí)有發(fā)生,甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧,危及生命。同時(shí)因全麻用藥對(duì)循環(huán)呼吸抑制較強(qiáng),必須注意給藥速度,切忌快速推注,保證患兒充分供氧,避免患兒因缺氧時(shí)間長(zhǎng)而致腦細(xì)胞及其他重要臟器損傷。應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期循環(huán)和呼吸監(jiān)測(cè)(心電圖、血壓、心率和血氧飽和度),手術(shù)開始前面罩充分給氧,以延長(zhǎng)缺氧耐受時(shí)間。術(shù)中支氣管鏡側(cè)孔持續(xù)給氧,取異物時(shí),異物鉗不可置入時(shí)間太長(zhǎng),血氧飽和度(SpO2)下降應(yīng)及時(shí)通知術(shù)者,當(dāng)SpO2<90%時(shí)將支氣管鏡退至氣管并封住支氣管鏡外口加壓控制呼吸,SpO2恢復(fù)正常后支氣管鏡檢查取異物;而不必拔出支氣管鏡后行加壓給氧,免去再次插支氣管鏡的刺激并縮短了手術(shù)時(shí)間[3]。異物取出后立即面罩充分給氧,同時(shí),及時(shí)幫助清吸出呼吸道分泌物[7]。密切關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重的喉頭水腫患兒應(yīng)做好氣管切開準(zhǔn)備,術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素和(或)糖皮質(zhì)激素[8-9]。

[1] 盧錫芝,謝建英,陳惜遂.小兒氣管異物的搶救與護(hù)理[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(10):713.

[2] 鄭中立主編.耳鼻咽喉治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:281.

[3] 施萍萍,王艷輝,王玉珍,等.小兒呼吸道異物取出術(shù)的麻醉[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,40(6):667.

[4] 劉朝輝.支氣管鏡治療小兒氣道異物的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21:33.

[5] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1308.

[6] 周國(guó)斌.小兒氣管異物的麻醉處理(附70例報(bào)告)[J].臨床麻醉雜志,1994,1(5):283.

[7] 除謝靜芳,王雙樂(lè),黃映芳,等.小兒氣道異物取出術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2005,4(1):35.

[8] 杜琪美.小兒支氣管異物的臨床護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué),1996,25(6):359.

[9] 祈素珍,馮永賢.全麻下小兒支氣管異物取出術(shù)的護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué),2002,26(1):41.