丁婧婧,王慧娟,聶時南,王金金,李百強,王 娟,李 超

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學科,江蘇南京,210002)

急性氯氣中毒導致化學性肺炎伴氣胸、縱隔氣腫是臨床比較少見的綜合征,國內外少有報道。2009年8月本市某游泳館發(fā)生因操作不當致館內游泳者氯氣中毒事件,27例患者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀,送至本院急診中心救治。其中2例少年患者并發(fā)縱隔氣腫,經積極搶救和精心護理,全部治愈出院。

1 臨床資料

患者甲,男,15歲,診斷為氯氣中度中毒,給予鼻導管高流量吸氧、激素、霧化等治療。3 d后復查胸部CT縱隔氣腫消失,12d后痊愈出院。

患者乙,女,13歲,診斷為氯氣重癥中毒。就診時雙肺均可聞及干、濕性羅音,口唇紫紺。就診后急查胸片示:彌漫性肺泡性肺水腫。立即給予氧療、激素、霧化等治療。血氣分析示低氧血癥,氧分壓52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓38 mmHg。2 h后患者出現(xiàn)煩躁,呼吸急促,指端脈氧下降,血氣分析提示I型呼吸衰竭。予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸,氣管插管時通過喉鏡見患者聲帶、喉頭水腫,模式為容量控制,潮氣量280 mL,呼氣末壓力4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),頻率12次/min。轉至急診監(jiān)護室繼續(xù)治療,低氧血癥逐步改善。入院次日拍攝床邊胸片提示雙肺水腫較前明顯加重,雙肺彌漫性高密度影,入院第4日患者出現(xiàn)頸胸部皮下氣腫,急查胸部CT提示氣胸、縱隔氣腫。行胸骨切跡下1 cm處皮膚切開排氣,深達皮下,切口后擠壓頸胸部皮膚見大量氣泡涌出,放置引流管持續(xù)引流。皮膚切開排氣2d后復查胸部CT見縱隔氣腫消失。患者經氧療、呼吸支持、大劑量激素、抗感染、營養(yǎng)支持等治療,17 d后痊愈出院。

2 護 理

2.1 呼吸支持治療的護理與觀察

2例患者臨床癥狀均有不同程度的聲音嘶啞、惡心嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺及窒息感。病程中持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察呼吸的節(jié)律、頻率、深度、肺部羅音的性質及部位,遵醫(yī)囑行胸片、血氣分析檢查1次/d。由于呼吸道粘膜受到刺激腐蝕,失去了正常的保護功能,其中1例患者給予了氣管插管,應用呼氣末正壓(PEEP)通氣。因此,機械通氣治療期間,持續(xù)使用加溫加濕器濕化氣道,添加濕化水 1次/4h,翻身、扣背1次/2h,促進分泌物的排出,防止氣道內分泌物粘稠、干結而影響通氣。該例女性患者入院后第4日發(fā)現(xiàn)頸圍明顯增粗,頸胸部皮下觸診有捻發(fā)感,于當日行切開皮下置管引流術。因未停止機械通氣,所以每班測量頸圍1次,嚴密觀察面部及頸胸部皮下捻發(fā)感有無增強,切開引流處有無滲血。術后2d,頸胸部皮下積氣癥狀減輕,復查胸部CT見縱隔氣腫消失。

2.2 感染控制管理

重癥中毒患者應用大劑量激素沖擊治療,積極采取各種護理措施預防感染。嚴格無菌操作,加強基礎護理。及時更換衣褲,擦洗全身2次/d。由于使用布地奈德霧化吸入,口腔護理次數(shù)為3次/d,早、中、晚各 1次,漱口液選擇 5%碳酸氫鈉。靜脈通道為經鎖骨下穿刺中心靜脈導管,氣管插管治療的同時,行腸外營養(yǎng)治療。為了預防導管感染,行中心靜脈導管護理1次/d。除此之外,每日進行痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和咽試子檢查。嚴格病室消毒,空氣層流1次/4 h。

2.3 藥物治療的護理與觀察

2例患者均給予布地奈德霧化吸入、甲強龍40 mg靜脈推注沖擊、馬斯平抗感染、依達拉奉清除氧自由基、營養(yǎng)支持等治療。由于激素、高滲液體靜脈輸注,故使用經鎖骨下穿刺中心靜脈導管作為靜脈通道,使用靜脈泵嚴格控制輸液速度。準確及時執(zhí)行醫(yī)囑,嚴密監(jiān)測體溫、血壓、血鉀、血鈉、血鈣濃度的動態(tài)變化,同時觀察胃液、大便顏色。在治療期間,患者未出現(xiàn)用藥后的不良反應。

3 討 論

氯氣是一種具有強烈刺激性并伴有窒息臭味的劇毒氣體[1],短時間內吸入大量氯氣會對呼吸道粘膜造成損傷,導致呼吸道粘膜和肺泡上皮充血、變性、壞死[2],部分患者可能出現(xiàn)肺泡破裂,氣體擴散形成縱隔氣腫。

由于患者肺組織及呼吸系統(tǒng)發(fā)育未完全成熟,支氣管及小氣道受氯氣腐蝕破損易導致縱膈氣腫。本組2例并發(fā)縱隔氣腫患者均為未成年人,1例為面罩吸氧,1例為有創(chuàng)機械通氣。男性患者因皮下氣腫范圍較小且一般臨床癥狀偏輕而僅給予高流量面罩吸氧置換后,皮下氣腫吸收,再經過積極治療氯氣中毒后引起的肺水腫及全身對癥支持治療后痊愈出院。女性患者因皮下及縱隔氣腫范圍較廣,且行有創(chuàng)機械通氣,可致氣腫加重,嚴重影響呼吸,甚至可能存在潛在感染風險,給予機械通氣的同時行皮下氣腫切開引流排氣后好轉。因此,在護理急性氯氣中毒患者時,尤其是未成年患者,更應高度警惕發(fā)生縱隔氣腫的可能。由于早期加強氧療及必要的呼氣末壓力水平,對于改善低氧血癥、減輕肺水腫起到了非常積極的作用[3],但治療期間應當注意觀察頸圍以及面部及頸胸部皮下有無捻發(fā)感等積氣表現(xiàn),并嚴格交接班,以便及時發(fā)現(xiàn)、及早處理氣胸或縱膈氣腫等并發(fā)癥。

早期大劑量糖皮質激素靜脈輸注,可以控制肺水腫,防治急性呼吸窘迫綜合征[4],要嚴格遵醫(yī)囑給藥,維持一定的血藥濃度。

大劑量使用激素可使免疫功能降低[5],加上氣管插管、皮下切開等創(chuàng)傷性治療,可導致繼發(fā)性感染,因此,護理過程中要注意預防[6]。主要通過病室環(huán)境的管理、人工氣道的管理以及加強患者的基礎護理來預防感染的發(fā)生。因此,嚴密觀察病情,防治縱膈氣腫及繼發(fā)感染,是急性氯氣中毒的護理關鍵。

[1] 吳琳珠.突發(fā)性群體急性氯氣中毒的門診救治與護理[J].解放軍護理雜志,2006,23(4):57.

[2] 趙建美,徐美玉.兒童急性氯氣中毒臨床特點研究[J].中國慢性病預防與控制,2006,14(1):41.

[3] 陳滿清,陳景開,張維維,等.急性吸入性氯氣中毒[J].東南國防醫(yī)藥,2007,9(2):117.

[4] 湯錫友,杜云翔,張文華,等.氯氣中毒致急性呼吸窘迫綜合征17例救治體會[J].人民軍醫(yī),2009,52(1):46.

[5] 徐蘊芳,朱 霞.氯氣中毒患者使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療的護理[J].天津護理,2008,16(5):278.

[6] 戴鳳玲,魏春蓮,韓 晶.14例急性氯氣中毒患者的急救與護理體會[J].解放軍護理雜志,2008,14(7):61.