楊 萍

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院普兒外科,江蘇連云港,222002)

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中常見的先天畸形,國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為3.2/1000[1]。尿道下裂患兒一般都伴有不同程度的陰莖下彎,不能站立排尿,成年后不能生育,對(duì)患兒的心理和生理發(fā)育造成很大的影響,手術(shù)是治療該病的唯一方法[2]。本科對(duì)收治的各種類型尿道下裂患兒175例采取手術(shù)治療及手術(shù)前后針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年8月～2010年8月本科收治的各種類型的尿道下裂患兒 175例,年齡2～14歲,平均4歲。其中陰莖體型95例,冠狀溝型68例,陰莖陰囊型12例,住院天數(shù)13～16 d,平均14 d。

1.2 治療方法

采用Ⅰ期尿道成形術(shù),包括陰莖下屈矯正和尿道成形。修復(fù)陰莖使其外觀良好,能站立排尿,術(shù)后放置尿道支架管1根。

1.3 結(jié)果

175例尿道下裂患兒經(jīng)Ⅰ期尿道成形術(shù),獲得滿意矯治,172例手術(shù)成功,3例尿道吻合口處尿瘺,經(jīng)二次手術(shù)修補(bǔ)后痊愈。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于先天畸形,患兒排尿方式有別于常態(tài)(表現(xiàn)為蹲位排尿易尿濕褲),易遭到別人嘲笑,加上住院環(huán)境陌生,年齡大患兒往往表現(xiàn)自卑、害羞、孤僻、焦慮、恐懼、不合群甚至抵觸心理。護(hù)理人員主動(dòng)與患兒交流,鼓勵(lì)其說出心里話,并尊重其人格,保護(hù)隱私,盡量滿足其心理需要,使之感受到真誠(chéng)與熱情,從而配合手術(shù)。另外家長(zhǎng)缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解,甚至誤認(rèn)為是自己害了孩子,表現(xiàn)出自責(zé)、焦慮、哀怨等情緒,往往對(duì)術(shù)后生殖器發(fā)育、形態(tài)完美期望過高。護(hù)理者以舒適的病區(qū)環(huán)境、良好的服務(wù)態(tài)度向患兒及家長(zhǎng)講解疾病有關(guān)知識(shí)及術(shù)后成功率與護(hù)理重要性,針對(duì)術(shù)前、術(shù)后如何配合治療、護(hù)理注意事項(xiàng)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo),并邀請(qǐng)即將康復(fù)出院患兒及家長(zhǎng)現(xiàn)身說法,從而消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮和恐懼心理,取得對(duì)治療的理解和配合。

術(shù)前準(zhǔn)備:①局部皮膚準(zhǔn)備。尿道成形術(shù)在會(huì)陰部實(shí)施,陰莖、陰囊的皮膚皺褶多,皮膚附屬器豐富,利于細(xì)菌生長(zhǎng),又臨近肛門,容易潛藏細(xì)菌,導(dǎo)致創(chuàng)面感染,而創(chuàng)面感染是造成皮膚裂開、尿瘺常見原因。因此術(shù)前會(huì)陰部皮膚護(hù)理至關(guān)重要。入院后,督促家長(zhǎng)給予患兒每日清洗會(huì)陰并給予1∶5 000高錳酸鉀坐浴10～15 min[3],早晚各1次,清除陰莖包皮污垢,保持尿道口清潔,可有效降低術(shù)后傷口感染的機(jī)率。②腸道準(zhǔn)備.術(shù)前1d進(jìn)無渣流食,術(shù)前晚、術(shù)晨給予38℃溫鹽水500 mL灌腸或給予開塞露20～40 mL納肛,清除腸道內(nèi)糞便,以防止術(shù)后短期排便污染切口。

2.2 術(shù)后護(hù)理

常規(guī)護(hù)理:小兒尿道下裂采用全身麻醉,術(shù)后患兒未清醒時(shí)采取去枕平臥、頭偏一側(cè),防止嘔吐造成誤吸,保持呼吸道通暢。注意觀察生命體征,陰莖敷料有無滲血、滲液,陰莖頭有無水腫、發(fā)紫。

疼痛護(hù)理:疼痛是尿道下裂患兒術(shù)后常見表現(xiàn),主要措施是使用藥物控制和心理支持以減輕癥狀。應(yīng)加強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)心理疏導(dǎo),解釋疼痛和不舒適是術(shù)后正常的反應(yīng),緊張和躁動(dòng)會(huì)加重疼痛。對(duì)于年齡小的患兒給予安撫、玩具、講故事分散患兒注意力,年齡大的患兒給予安慰、鼓勵(lì),進(jìn)行心理疏導(dǎo),指導(dǎo)做深呼吸、聽音樂等方法減輕疼痛,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜劑。另外防止小兒夜間陰莖勃起引起疼痛[4]、出血,6歲以上患兒根據(jù)年齡及體重每晚給予乙底酚0.5～1 mg口服1周。

尿道支架管護(hù)理:支架管對(duì)成形尿道起支撐和防止尿道狹窄的作用,因此術(shù)后妥善固定并保持支架管引流通暢,是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。①手術(shù)結(jié)束時(shí),尿道支架管縫合固定于陰莖皮膚上,回室后及時(shí)用防過敏膠布加強(qiáng)固定于大腿內(nèi)側(cè)皮膚上,并保持陰莖處于上翹位置,防止陰莖下垂及尿道受折角導(dǎo)管壓迫出現(xiàn)壞死而形成尿道瘺。尿袋用別針固定于床邊,使用橋式支架,防止引流管受壓,保持引流通暢,利于觀察和保暖。囑家長(zhǎng)床旁專人看護(hù)患兒,防止小兒抓脫尿道支架管或使管移位,必要時(shí)約束雙手。②觀察尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量,如果尿量少,可通過叩擊膀胱檢查有無尿液。檢查尿管是否阻塞,可用少量生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗,防止堵塞。如有活動(dòng)性出血、血性引流液或其他異常情況及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系,給予止血等相應(yīng)處理。③囑患兒多飲水,飲水量500～1 000 mL/d,以起到生理性尿道沖洗作用,防止積血堵塞管腔。

預(yù)防切口和尿道感染的護(hù)理:①預(yù)防切口感染。保持床單清潔、平整、干燥;保持敷料干燥、清潔,如有滲血、滲液及時(shí)更換,對(duì)切口潮濕、水腫,局部用紅外線照射,保持切口處干燥,每次排便后及時(shí)清洗,保持會(huì)陰清潔、切口干燥;術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d預(yù)防感染,龜頭處外涂紅霉素眼膏避免感染及減少血痂形成。②預(yù)防尿道感染。用生理鹽水棉球擦洗尿道外口分泌物和導(dǎo)尿管上的粘液及外陰,2次/d;患兒進(jìn)食后鼓勵(lì)多飲水,以增加尿量、稀釋尿液、達(dá)到?jīng)_洗膀胱,利于引流的目的,從而減少細(xì)菌進(jìn)入尿道的機(jī)會(huì);保持引流系統(tǒng)密閉,使用抗返流集尿袋,盡量避免分離尿管與集尿袋接頭,集尿袋5～7 d更換1次。

飲食指導(dǎo):尿道下裂手術(shù)必須重視飲食護(hù)理,防止過早肛門排便,造成創(chuàng)口感染、裂開、尿外滲。術(shù)后2d內(nèi)給予流食,術(shù)后第3天起給予高蛋白、高維生素和富含纖維素的蔬菜、水果,以提高機(jī)體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。強(qiáng)調(diào)多飲蜂蜜水[5],以保持大便通暢。如患兒出現(xiàn)便秘,給予患兒開塞露通便或口服緩瀉劑,防止因腹壓增高而使尿流過早從新尿道流出而污染傷口,鼓勵(lì)患兒適當(dāng)床上活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)的增加。術(shù)后7 d內(nèi)禁止下床,避免下床后陰莖充血腫脹,影響傷口愈合。

術(shù)后常見并發(fā)癥觀察及處理:①尿道狹窄。拔除尿管后觀察患兒排尿情況,當(dāng)患兒有尿意時(shí),協(xié)助患兒排尿,觀察患兒尿線變化。正常情況下,排尿是無痛、無障礙,可自主隨意進(jìn)行。如患兒排尿時(shí)尿流不暢,尿射程5～7 cm,尿線直徑明顯小于正常尿線,并且有尿急、尿痛現(xiàn)象,立即匯報(bào)醫(yī)生處理。輕度尿道外口狹窄,通過尿道擴(kuò)張可解決,一般1次/周,3～4次即可。②尿瘺。發(fā)生的根本原因?yàn)樾履虻姥┎涣肌⑴拍虿粫?、術(shù)后感染、遠(yuǎn)端梗阻等[6]。感染引起的尿瘺應(yīng)加強(qiáng)感染控制,保持局部清潔干燥,如尿道狹窄引起,每日行尿道擴(kuò)張1次,1周后試行排尿,排尿時(shí)用無菌紗布輕堵瘺口,同時(shí)保持大便通暢,避免用力排便造成吻合口裂開。如瘺口較大,應(yīng)注意保持會(huì)陰部清潔,半年后行尿瘺修補(bǔ)。

出院指導(dǎo):指導(dǎo)家長(zhǎng)每日給予患兒用溫水清洗會(huì)陰,保持會(huì)陰部皮膚清潔。半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng),避免重力對(duì)陰莖的擠壓、摩擦,以防損傷已愈合成形尿道。教會(huì)患兒站立排尿的姿勢(shì),增強(qiáng)患兒自信心,矚家長(zhǎng)給予患兒穿棉質(zhì)寬松的內(nèi)褲,避免內(nèi)褲摩擦損傷龜頭。觀察排尿情況,注意有無尿線變細(xì)、漏尿等情況,及時(shí)來院就診[7]。

[1]黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:181.

[2]張金哲,潘少川.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003:944.

[3]曹新凱.尿道下裂一期成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(2):45.

[4]黃冬云,羅淑芳.尿道下裂圍手術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士:學(xué)術(shù)版,2008,13(1):13.

[5]梁 英,李春艷.尿道下裂圍手術(shù)期飲食指導(dǎo)預(yù)防術(shù)后便秘[J].國(guó)際護(hù)理雜志,2006,25(6):445.

[6]謝向輝,黃澄如,白繼武.尿道下裂尿道成行術(shù)后尿瘺的處理[J].中華泌尿外科雜志,2002,21(4):232.

[7]袁龍梅,曾瓊娥,李文娟.先天性尿道下裂患兒圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究,2004,18(10B):1844.