劉海瑾

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

全肺切除術(shù)是治療中心性肺癌、毀損肺等疾病的手術(shù)，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有張力性氣胸、支氣管胸膜瘺、急性肺水腫、頑固性含氣殘腔和膿胸等。食管裂孔疝是指食管腹段、食管連接部和部分胃組織通過(guò)食管裂孔凸入胸腔，是膈疝中最常見(jiàn)者，達(dá)90%以上，并隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高［1-2］。常見(jiàn)原因有食管裂孔部位肌肉有萎縮或肌肉張力減弱;長(zhǎng)期腹腔壓力增高的后天因素如慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。我院于2010年11月收治1例全肺切除術(shù)后因膈肌松弛遲發(fā)食管裂孔疝的患者，經(jīng)過(guò)21 d精心的治療與護(hù)理，使患者恢復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，65歲。自訴無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部不適，伴燒心感，有嘔吐，于2000年在外院行左肺上葉切除術(shù)，病理為腺癌。2010年7月在我院行左余肺切除術(shù)。術(shù)后傷口側(cè)時(shí)有疼痛，本次因空腹口服止痛片導(dǎo)致急性劇烈嘔吐，在外院行胃鏡檢查時(shí)胃鏡下行困難，見(jiàn)賁門(mén)部充血水腫，為進(jìn)一步治療于2010年11月10日收治我科。入院后完善一系列檢查，術(shù)晨置胃管，于2010年11月12日在全身麻醉下行膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后安返病房，繼續(xù)胃腸減壓，左胸置胸管1根接負(fù)壓小球引流，補(bǔ)液抗炎支持治療。11月21日拔除胃管后予流質(zhì)飲食，11月23日改為半流飲食，術(shù)后自訴咳嗽頻繁，時(shí)有胸悶氣喘，每日傍晚起體溫大于38℃，至次日晨體溫轉(zhuǎn)為正常，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9×109/L，11月26日行胸水B超檢查，后予胸腔穿刺抽液術(shù)，抽液后4 d體溫逐漸恢復(fù)正常，12月1日順利出院。

2 病情觀察

2.1 術(shù)前癥狀觀察 食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來(lái)主要有3個(gè)方面:①胃食管反流癥狀，表現(xiàn)為胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上返感、上腹飽脹、噯氣、嘔吐和疼痛等，疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣。②當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽和發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時(shí)可感覺(jué)在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。③并發(fā)癥觀察:慢性少量出血、反流性食管狹窄、疝囊嵌頓。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察上述癥狀，注意心率/心律的變化，維持水電解質(zhì)的平衡，警惕疝囊壓迫和疝囊嵌頓的發(fā)生。

2.2 術(shù)后觀察

2.2.1 體位 患者由于是左余肺切除術(shù)后再次進(jìn)胸行膈疝修補(bǔ)，因此術(shù)后鼓勵(lì)左側(cè)臥位，1周左右可下床活動(dòng)。

2.2.2 置管期間的護(hù)理觀察 保持胸管引流通暢，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量;置胃管期間，觀察胃液引流情況及腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)與否，待肛門(mén)排氣后拔去胃管，給予流質(zhì)飲食;注意生命體征、X線胸片、血象和水電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，控制輸液速度150 mL/h，聽(tīng)診呼吸音，以防止急性肺水腫的發(fā)生及因嗆咳或嘔吐等繼發(fā)肺部感染。

2.2.3 主要并發(fā)癥觀察 護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者進(jìn)食后有無(wú)上腹部不適，燒心感，嘔吐及有無(wú)排便等表現(xiàn)，積極尋找頻繁咳嗽的原因，防止由于嘔吐、長(zhǎng)期慢性咳嗽或便秘等原因造成腹內(nèi)壓增高，誘發(fā)膈疝的再次發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者此次入院經(jīng)歷的是第3次手術(shù)，距離第1次手術(shù)已有10年之遙，而年齡的增加和過(guò)往手術(shù)經(jīng)歷給自身的不同體驗(yàn)，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)和治療伴有恐懼和焦慮的情緒。入院后主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)她對(duì)于疾病的感受和建議，建立良好護(hù)患關(guān)系;并指導(dǎo)進(jìn)行放松訓(xùn)練，使其能降低不良心緒，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的落實(shí)。

3.2 引流管的護(hù)理 妥善固定各管道，防止扭曲或脫落，正確觀察胃液和胸液的色、質(zhì)、量，并做好記錄。胃管用生理鹽水20 mL緩慢沖洗，每班2次。每日更換胃腸減壓引流器和負(fù)壓小球，注意無(wú)菌操作，如引流液過(guò)多，應(yīng)及時(shí)將裝置內(nèi)引流液棄去或更換引流裝置。置胃管期間，注意口腔衛(wèi)生，早晚刷牙，定時(shí)漱口。

3.3 飲食護(hù)理 飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、富纖維為主，少量多餐，保證蔬菜水果的攝入，防止便秘的發(fā)生，必要時(shí)用緩瀉劑。進(jìn)食后吞咽困難是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其患病率高達(dá)34%［3］。術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)2～3周可預(yù)防發(fā)生吞咽困難，并有助于相關(guān)性水腫的消退［4］。該患者術(shù)后第9天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，第11天改為半流飲食，進(jìn)食后未主訴上腹部不適及嘔吐。

3.4 安全用藥指導(dǎo) Bonavina等［5］建議，任何必需的藥物都應(yīng)是液體劑型或壓碎后沖服，同時(shí)避免刺激胃黏膜藥物(如止痛片)的空腹服用，以免引起惡心嘔吐，加重腹內(nèi)壓，誘發(fā)膈疝的復(fù)發(fā)。

3.5 休息與活動(dòng) 該患者手術(shù)后7 d內(nèi)，一般以臥床休息及床上活動(dòng)為主，不主張下床活動(dòng)，患者可以在床上進(jìn)行上、下肢的運(yùn)動(dòng)。7 d后，可逐漸下床活動(dòng)，開(kāi)始時(shí)，患者應(yīng)由護(hù)士或家屬協(xié)助坐起，雙下肢垂于床邊，做雙小腿前后擺動(dòng)的動(dòng)作，適應(yīng)坐位后，再扶起立于床邊，數(shù)分鐘后離床行走，最后到室外活動(dòng)，全部下床活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)的完成?；颊呦麓不顒?dòng)3個(gè)月內(nèi)，必須避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，如跑、跳、提重物爬樓梯，以防止腹壓增高，使疝復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

食管裂孔疝在全肺切除術(shù)后是極少見(jiàn)的遲發(fā)性病癥。在治療護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)重視患者主訴，密切觀察病情進(jìn)展，而加強(qiáng)正確的飲食宣教、安全用藥及活動(dòng)指導(dǎo)以防止腹內(nèi)壓增高尤為重要。

［1］于濤，曾多，李建業(yè)，等.滑動(dòng)型食管裂孔疝的外科治療［J］.中華外科雜志，2004，42(11):654-656.

［2］Maziak DE，Todd TR，Pearson FG，et al.massive hiatus hernia:evaluation and surgical management［J］.J Thora Cardiovasc Surg，1998，115(1):53-62.

［3］Eubanks WS，Swanstrom LL，Soper NJ，著.內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué)［M］.王秋生，張陽(yáng)德，主譯.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001:149-150.

［4］Karla A，Zacker，主編.腹腔鏡外科學(xué)［M］.第2版.胡三元，主譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:332-346.

［5］Bonavina L，DeMeester TR，McCheescny L，et al.Drug-induced esophageal strictures［J］.Ann Surg，1987，206(2):173-183.