楊秀芳

(開封市中醫(yī)院,河南開封 475000)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。它主要侵犯小關(guān)節(jié),病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞浸潤,滑膜翳形成,軟骨及骨的組織侵蝕,滑膜、關(guān)節(jié)腔反復(fù)炎癥,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,畸形和功能喪失。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同于一般的風(fēng)、寒、濕、熱痹,它屬于中醫(yī)的痹癥、頑痹、歷節(jié)風(fēng)的范疇。早在《素問·痹論》就有相關(guān)的論述,提出了正氣不足與外感寒濕的“內(nèi)外配合”致痹的觀點(diǎn)。成為現(xiàn)在學(xué)者對(duì)痹癥研究的主題[1]。

1 急性期治療以寒熱并用,清熱解毒止痛

臨床上多數(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的患者既有明顯的指趾關(guān)節(jié)晨僵,關(guān)節(jié)疼痛腫有定處,得熱則痛減,得寒則痛增的寒象,又有紅腫熱痛,口苦、心煩、便秘、舌紅等熱象,表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證。治療應(yīng)以寒熱并用,選用張仲景《傷寒雜病論》其治療歷節(jié)病所用的麻黃桂枝芍藥知母湯加減。方用麻黃、桂枝、芍藥、知母、生地、當(dāng)歸、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、僵蠶、全蝎、香附、土元、地龍等藥。關(guān)節(jié)腫脹者,加防己、萆薢、海桐皮等。腰膝酸軟者,加川續(xù)斷、桑寄生、鹿角膠等。如果關(guān)節(jié)紅腫熱痛,疼痛劇烈,伴有發(fā)熱、口渴者,多屬風(fēng)熱毒邪壅結(jié)筋脈,此時(shí)應(yīng)當(dāng)大劑量養(yǎng)陰清熱、涼血活血,佐以通絡(luò)止痛。藥用生地、玄參、丹皮、赤芍、白芍、忍冬藤、秦艽、地龍、當(dāng)歸、威靈仙、薏苡仁、甘草等。方中重用生地、玄參清熱解毒;丹皮、赤芍、白芍、當(dāng)歸涼血活血,散瘀通絡(luò);忍冬藤、秦艽、地龍、威靈仙清熱解毒,通絡(luò)止痛;薏苡仁清熱化濕;甘草調(diào)和諸藥。舌苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈滑數(shù),四肢沉重者,加防己、萆薢、海桐皮祛風(fēng)化濕。

2 穩(wěn)定期治療應(yīng)補(bǔ)肝腎,益氣養(yǎng)血

穩(wěn)定期的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腫脹僵直者,病多屬肝腎虧虛,痰瘀互結(jié)。

此時(shí)治療不僅要注意不通則痛,亦應(yīng)注意不榮則痛。不通則痛在于風(fēng)痰濕瘀膠結(jié),阻遏筋脈、關(guān)節(jié),不榮則痛在于陽虛濕于溫養(yǎng),陰虛失于榮養(yǎng)。此時(shí)治療宜陰陽并補(bǔ),重在補(bǔ)腎,補(bǔ)腎中尤在甘溫補(bǔ)陽。經(jīng)脈得陽氣溫煦才能調(diào)暢,膠濁濕瘀之邪得陽氣始得溫化;只有腎陽得溫,腎精得蘊(yùn),肝血得充,氣機(jī)得暢,營衛(wèi)得和方可痹去身安。常用獨(dú)活寄生湯加減。方用獨(dú)活、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、川牛膝、桑寄生、杜仲、鹿角膠等補(bǔ)腎壯骨;細(xì)辛、防風(fēng)溫經(jīng)祛風(fēng)邪;熟地、山藥、黨參補(bǔ)先天之本及脾胃雙調(diào)之砂仁、茯苓等療效較佳。同時(shí)用黃芪、杞果、當(dāng)歸、炒棗仁等益氣養(yǎng)血藥,不僅可提高機(jī)體的免疫功能,又可防止自身免疫性疾病的發(fā)生。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在內(nèi)服藥物治療的基礎(chǔ)上,可加用藥物外敷治療,使其直接作用于局部,有助于關(guān)節(jié)腫脹的消散和功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)腫大,皮膚微溫,膚色瘀暗者,可用赤芍、白芷、川烏、草烏、大黃適量,共為細(xì)末,溫酒調(diào)和外敷。關(guān)節(jié)局部溫?zé)?膚色不變,可用獨(dú)活、赤芍、蒼術(shù)、白芥子適量,共為細(xì)末,溫水調(diào)和外敷,收到了很好的療效[2]。

3 體會(huì)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程長,病情遷延不愈,日久入絡(luò)而見瘀血之象。清代林佩岑《類證治裁.痹證論治》認(rèn)為:“痹久不愈,必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！碧崾攫鲅禎崾窃摬〉闹虏∫蛩?。清代葉天士也提出了“久病入絡(luò)”之說,并提出使用蟲類藥物治療。近代一些學(xué)者認(rèn)為瘀血夾雜、痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)是其基本特征[1]。選用朱良春之益腎蠲痹丸加減,藥物有生地、熟地、當(dāng)歸、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、蜂房、骨碎補(bǔ)、地龍、烏梢蛇、延胡索、紅花等,以活血化瘀、溫補(bǔ)腎陽、益腎壯督、蠲痹通絡(luò)的蟲類藥和草本藥相伍而成,既能穩(wěn)定了病情,也減少了致殘率。

治療結(jié)果:通過近5 a的臨床觀察,分階段治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,療效顯著(有效率達(dá)90%左右)。

案例:張海珍,女,68歲。2008年 4月 18日初診?；颊哂谌虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)手指、手腕、踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛,在居住地附近診所靜脈滴入抗生素加地塞米松治療,癥狀一度緩解。但每遇受涼、身體免疫力低下時(shí),病情反復(fù)發(fā)作。兩天前患者因感冒導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛,遇冷疼痛加重,觸診關(guān)節(jié)局部發(fā)熱,舌淡胖苔薄白,脈浮滑數(shù)。辯證屬痹癥之寒熱錯(cuò)雜證。治療應(yīng)以溫經(jīng)散寒,清熱除濕。方用麻黃桂枝芍藥知母湯加減。藥物有:麻黃、桂枝、芍藥、知母、生地、當(dāng)歸、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、僵蠶、全蝎、香附、土元、地龍、忍冬藤、附子、延胡索、五加皮、防己、萆薢、海桐皮等。五劑,水煎服,一日一劑,服用十劑后病情減輕,改為把上藥研粉制成水丸,每次九克,每日二次口服,連服 6個(gè)月后,關(guān)節(jié)腫脹消失,病情穩(wěn)定,隨訪 1 a無復(fù)發(fā)。

4 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性炎癥為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。中醫(yī)認(rèn)為,該病是由于風(fēng)寒濕熱等邪外襲人體肌腠、經(jīng)絡(luò)、滯留筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉,痹阻氣血,使氣血運(yùn)行不暢所致。由于腎主骨,肝主筋,所以筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉病變當(dāng)責(zé)之肝腎虧虛所至。正氣不足,肝腎虧虛是其發(fā)生發(fā)展的根本原因,而風(fēng)寒濕熱等邪外襲,僅屬該病發(fā)生的重要誘因,正所謂《靈樞.百病始生篇》之“邪之所湊,其氣必虛?！?“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人?！薄督饏T要略淺注》則進(jìn)一步明確指出“此證若非肝腎先虛,則雖得水氣,未必使入筋骨?！?/p>

又因諸邪痹阻經(jīng)絡(luò),使?fàn)I血瘀滯,故瘀血也貫穿于本病始終[3]。基于上述病機(jī)特點(diǎn),方用麻黃桂枝芍藥知母湯,獨(dú)活寄生湯,益腎蠲痹丸等,以活血化瘀,益氣養(yǎng)血,滋補(bǔ)肝腎,強(qiáng)壯筋骨,溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛,使機(jī)體正氣恢復(fù),風(fēng)寒濕熱痰瘀得除,絡(luò)通血行,筋骨強(qiáng)健而獲佳效。

[1] 郭秀芝,王利民.運(yùn)用中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(22):92-93.

[2] 來淑梅.中藥口服加熏洗治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(3):68.

[3] 高 征.中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(11):1 726-1 727.