石震春 馬躍飛 張 珮

(河北省張家口市中醫(yī)院中藥房，河北 張家口 075000)

中醫(yī)藥治療慢性腎性蛋白尿研究進(jìn)展

石震春 馬躍飛1張 珮1

(河北省張家口市中醫(yī)院中藥房，河北 張家口 075000)

腎病;慢性病;蛋白尿;中西醫(yī)結(jié)合療法;綜述

蛋白尿是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的主要臨床表現(xiàn)之一，是因多種原因造成免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管，致使腎小球?yàn)V過膜通透性增高，大量白蛋白漏出，超過腎小管吸收能力而隨尿液排出體外［1］。蛋白尿的持久或反復(fù)存在不僅加重腎小管缺血、缺氧和腎小球硬化，最終導(dǎo)致腎小管、腎小球萎縮，腎衰竭，而且對整個機(jī)體都有不良的影響。目前，西醫(yī)尚無滿意療法，單純運(yùn)用西藥如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等，雖能暫時緩解癥狀，但副作用較大，停藥后易反復(fù)。近年來，隨著中醫(yī)藥研究的發(fā)展，其在治療慢性腎性蛋白尿中有較大優(yōu)勢，茲綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖然沒有蛋白質(zhì)的稱謂，但追溯古典醫(yī)籍中則有“精”、“津”、“液”、“膏”等記載。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精、津、液、膏等是人體氣血以外的一些“精微物質(zhì)”的總稱，“夫精者身之本也”(《金匱真言論》)，宜藏而不宜泄。由于這些精微物質(zhì)失于封藏，隨尿液排出體外，即可形成蛋白尿［2］?！熬珰鈯Z則虛”，所以蛋白尿可歸于中醫(yī)學(xué)精氣下泄、虛勞范疇［3］。王蓮芝等［4］認(rèn)為，腎性蛋白尿的發(fā)生與外邪侵襲及脾、腎虧損有密切關(guān)系。外感風(fēng)邪，內(nèi)傷于肺，肺氣壅塞，也可釀濕生熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁不和，尿下蛋白。葉傳蕙從陰陽開闔理論探討腎性蛋白尿的發(fā)病機(jī)制，主要包括太陽受邪，膀胱經(jīng)氣不利;厥陰不和，肝經(jīng)疏泄失常;太陰失開，后天運(yùn)化失常;陽明失和，胃腸受傳失常［3］。管競環(huán)認(rèn)為，寒、濕、熱、毒等邪常依附于風(fēng)邪侵犯人體，損傷腎臟。肺衛(wèi)主表，為人身之藩籬;腎主水，并主一身陰陽之氣，司二便之開闔。風(fēng)邪襲表，衛(wèi)陽被遏，循經(jīng)脈入里，損傷腎氣，開闔失司，水濕泛溢;或封藏失職，精微失固，導(dǎo)致腎性蛋白尿［5］。楊曉萍等［6］認(rèn)為，風(fēng)邪最易侵襲人體衛(wèi)表，并由表入里，直中傷腎，伏于脾腎，脾不統(tǒng)攝，清氣下降，腎不藏精，精氣下泄，故而出現(xiàn)蛋白尿。傅文錄等［7］認(rèn)為，腎病之所以發(fā)生蛋白尿，與機(jī)體免疫穩(wěn)定功能失調(diào)密切相關(guān)。腎小球腎炎的發(fā)生始動因素多以感染(細(xì)菌、病毒等)為起點(diǎn)，這種“外毒”因素侵入機(jī)體后，機(jī)體免疫監(jiān)控失調(diào)，機(jī)體在清除“外毒”的同時，而把“自我”(腎小球基底膜)組織當(dāng)作“非我”物質(zhì)而產(chǎn)生相應(yīng)的清除效應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫反應(yīng)和損傷，最終造成腎臟的免疫性炎癥。葉天士云“初病在氣，久病入絡(luò)”，慢性腎病患者多數(shù)病程已久，遷延不愈，也必然有不同程度的瘀血存在，正如王永鈞教授提出慢性腎病的病機(jī)之一是久病入絡(luò)，久閉成痹，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹，進(jìn)而使痰瘀互阻，精氣不能暢流，涌而外溢，精微下泄，而成蛋白尿［8］。李學(xué)銘認(rèn)為，血瘀是腎病發(fā)展進(jìn)程中非常重要的病理產(chǎn)物，也是腎病加重、難愈的一個重要致病因素，脾腎虛損，形成濕熱瘀血交阻的病理因素，久病失治，虛則更虛，濕熱瘀血難去，造成病情發(fā)展，遷延難愈［9］。吳文斌認(rèn)為［10］，腎性蛋白尿的形成機(jī)制主要為肺失宣降，脾失統(tǒng)攝和腎失封藏，其中脾不攝精、清氣下陷和腎不藏精、精氣下泄是產(chǎn)生蛋白尿的直接機(jī)制，因此脾腎功能失調(diào)是產(chǎn)生蛋白尿的基本病機(jī)。外邪侵襲是誘發(fā)和加重因素，風(fēng)邪、濕熱、濕毒、瘀血等因素在腎性蛋白尿的發(fā)生及病情加重的過程中有重要的影響，直接關(guān)系著病程的進(jìn)展及病情的預(yù)后。孫慧認(rèn)為［2］，蛋白尿的產(chǎn)生不外乎本虛標(biāo)實(shí)，邪實(shí)正虛，且二者相互影響。本虛責(zé)之腎、脾、肺，腎虛封藏失司，固攝無權(quán)，精微下流;脾虛不能升清降濁，清氣不升反而下泄;肺虛不能制下，水谷精微不得歸其正道，精微下注，形成蛋白尿。標(biāo)實(shí)多見濕、風(fēng)、毒、瘀。濕熱中阻，脾胃不能升清降濁，使精微物質(zhì)吸收、敷布異常，清濁俱下，而出現(xiàn)蛋白尿;風(fēng)邪善行數(shù)變，由表入里，或入里化熱，內(nèi)攻于腎，深伏絡(luò)脈，損害腎絡(luò)，精關(guān)不固，出現(xiàn)蛋白尿;諸邪久滯，皆可化毒，造成機(jī)體惡性循環(huán)，使病情纏綿難愈;久病入絡(luò)，瘀血阻于脈絡(luò)，精氣不能暢流而外溢，形成蛋白尿。

綜上所述，慢性腎性蛋白尿的發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主，兼有外感風(fēng)邪、濕熱及瘀血阻滯兼毒邪，且可相互影響。中醫(yī)治療慢性腎性蛋白尿應(yīng)從整體出發(fā)，治病求本。以固腎健脾補(bǔ)肺以治本，補(bǔ)腎固精，腎氣實(shí)則封藏有序，脾氣健則清氣得升，肺氣足得以治節(jié)有常，精微得藏，蛋白得消。治標(biāo)則祛風(fēng)除濕，清熱解毒，兼活血化瘀。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，抓住主次，分型論治，控制尿中蛋白的丟失。腎病日久，“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”，而瘀血既成之后，又常使蛋白尿頑固難消，故不可忽視活血化瘀法的應(yīng)用。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 一般治療 藍(lán)華生認(rèn)為，慢性腎炎蛋白尿的治療應(yīng)標(biāo)本兼治。補(bǔ)脾益腎治其本，對于臨床體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿的患者，無明顯自覺癥狀，舌脈無特殊，常用人參、黃芪合水陸二仙丹、五子衍宗丸加減，以健脾固腎;若陰陽偏頗，則可出現(xiàn)陰虛、陽虛、陰陽兩虛的證候，而分別選用知柏地黃湯、真武湯、濟(jì)生腎氣丸為主方治療。清熱利濕治其標(biāo)，臨床上有些患者蛋白尿長期不消，用健脾益腎的方法難以取效時，加用清熱利濕解毒之品，可使蛋白尿明顯減少。常用藥物有蒼術(shù)、黃柏、茯苓、薏苡仁根、玉米須、白花蛇舌草、蒲公英等?；钛鲐灤┦冀K，活血化瘀藥具有改善血液黏稠度，并擴(kuò)張腎血管，提高腎血流量，改善微循環(huán)的作用，治療上，瘀血之初常用劉寄奴、益母草、赤芍藥、川芎、丹參、參三七、川牛膝等藥;瘀血日久，一般活血藥奏效甚微，非蟲類破血藥難竟其功，宜選用僵蠶、水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎、鱉甲等［11］。陳景平等［12］在腎性蛋白尿的病機(jī)中注重脾腎雙損以及濕濁內(nèi)留2個方面。治療首先要調(diào)理臟腑，注重脾腎，根據(jù)腎虛的程度適當(dāng)選用腎氣丸、寄生腎氣丸、交泰丸等加減，同時為了發(fā)揮脾腎二臟在調(diào)理水濕方面的協(xié)同功用，要在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加入補(bǔ)脾之藥，如四君子湯、參苓白術(shù)散、黃芪及黃芪注射液等。其次要分清內(nèi)外，注重外感，在感受風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)濕之邪時一定要急則治標(biāo)，根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱及風(fēng)濕的偏重適當(dāng)加以荊芥、防風(fēng)、浮萍、金銀花、連翹、薄荷、羌活、獨(dú)活等，或用銀翹散、人參敗毒散等。再次要補(bǔ)虛瀉實(shí)，各有側(cè)重，補(bǔ)腎時盡量少用滋膩太過之品，如龜版、鱉甲等;補(bǔ)脾藥需將補(bǔ)脾和運(yùn)脾相結(jié)合，使補(bǔ)而不滯，常用參苓白術(shù)散等;利濕時應(yīng)根據(jù)病機(jī)的側(cè)重而選擇滲濕藥，如豬苓、茯苓等，燥濕如蒼術(shù)、陳皮等，利水如車前子、益母草等，具體組方如五苓散、蒼白二陳湯、八正散等;化痰也可選祛痰的膽南星，組方可用黃連溫膽湯等;有血瘀者應(yīng)根據(jù)病情選用化瘀的三七、茜草等，亦可選用養(yǎng)血活血的當(dāng)歸、白芍藥等。

2.2 辨證論治 吳國偉等［13］采用辨證治療腎性蛋白尿獲得良效。風(fēng)水泛濫者，方用:麻黃15 g，車前子(包煎)15 g，杏仁、蒼術(shù)各10 g，冬瓜皮、赤小豆各30 g;風(fēng)寒束表者，方用:麻黃、附子(先煎)、桂枝各 10 g，生姜 6 g，細(xì)辛3 g，益母草15 g;脾氣虛衰者，方用:黨參、蓮子、扁豆、黃芪各 15 g，白術(shù)、茯苓、陳皮各10 g，炙甘草、砂仁、桔梗各6 g，薏苡仁20 g;脾腎陽虛者，方用:白術(shù)、檳榔各15 g，附子(先煎)、草果、茯苓、大棗、厚樸、木瓜、白芍藥各10 g，生姜6 g;氣陰兩虛者，方用:黨參、車前子(包煎)各 15 g，炙黃芪 20 g，地骨皮、黃芩、石蓮子、茯苓各10 g;陰陽兩虛者，方用:生地黃、懷山藥各20 g，牡丹皮、茯苓、附子(先煎)、桂枝、白術(shù)各10 g，澤瀉、車前子(包煎)、懷牛膝各15 g;氣虛血瘀者，方用:炙黃芪30 g，桃仁、紅花、赤芍藥、川芎、地龍各10 g，當(dāng)歸、丹參、牛膝各15 g;濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，方用萹蓄、瞿麥、小薊、大黃各10 g，梔子15 g;氣滯濕阻者，方用柴胡、黃芩、半夏、白術(shù)、桂枝各10 g，黨參、豬苓、茯苓、澤瀉各 15 g，甘草 5 g。李小會［14］根據(jù)腎性蛋白尿病因病機(jī)的不同，進(jìn)行辨證論治。脾氣虛者，方用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、大補(bǔ)元煎等加減;脾腎氣陰兩虛者，方用四君子湯合六味地黃丸(或參芪地黃湯)加減;腎陽虛者，方用金匱腎氣丸、右歸丸加減;濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，方用五味消毒飲;瘀血內(nèi)生者，常在桃紅四物湯、血府逐瘀湯、當(dāng)歸芍藥散等方基礎(chǔ)上化裁;風(fēng)寒束表者，方用麻黃湯、荊防敗毒散加減;風(fēng)熱者，方用銀翹散、桑菊飲。陳瑜［15］在臨床中以辨證與辨病相結(jié)合，歸納出7種治療小兒腎性蛋白尿的方法，主要有:健脾益氣、運(yùn)脾利濕法，適用于脾虛濕困型，方用參苓白術(shù)散加減;溫壯腎陽、固澀下元法，適用于腎陽虛弱、下元不固型，方用真武湯加減;調(diào)補(bǔ)肝腎、滋陰降火法，適用于肝腎陰虛型，方用六味地黃湯加味;三臟同治、益氣養(yǎng)陰法，適用于氣陰兩虛型，方用生脈飲加味;清熱解毒，祛邪泄?jié)岱ǎm用于邪毒內(nèi)蘊(yùn)證，方用三白泄?jié)釡?自擬)，藥物組成:三白草、白茅根、白花蛇舌草、蒲公英、牡丹皮、赤芍藥、半邊蓮、土茯苓、生地黃、赤小豆。

2.3 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)治療 葉傳蕙根據(jù)濕邪部位、性質(zhì)不同而采用化濕、燥濕或利濕的不同治療方法。若濕邪偏于上焦，多用化濕藥，如藿香梗、佩蘭、白豆蔻、白術(shù)等;若濕邪偏于中焦，則用燥濕藥，如蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮等;若濕邪偏于下焦，多用利濕藥，如茯苓、豬苓、車前草、金錢草、白花蛇舌草等。對于濕熱膠著難愈之證，常加三仁湯，以宣上、暢中、滲下，使得濕熱之邪從三焦分消。濕熱夾瘀者，需加入活血藥，如丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草等。濕熱生風(fēng)者，此已非草木之品所能奏效，惟有血肉有情之蟲類藥物方可搜剔逐邪，熄風(fēng)通絡(luò)，將潛伏于內(nèi)的風(fēng)痰濕瘀剔逐于外，常用蟬蛻、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥。同時，葉傳蕙還重視平補(bǔ)脾腎，加用芡實(shí)、金櫻子、肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、桑螵蛸等，以收固攝精微之效［16］。馬居里主張，在整個慢性腎性蛋白尿的治療過程中，應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主，清熱利濕、活血化瘀為輔。其中，本虛主要為腎虛、脾虛，分別采用四君子湯或六君子湯加減、參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯治療。標(biāo)實(shí)主要有瘀血、濕熱及外感風(fēng)邪，分別采用活血化瘀藥、二妙散及玉屏風(fēng)散治療［17］。皮持衡認(rèn)為，腎性蛋白尿的病機(jī)要點(diǎn)為“虛、瘀、濕”，辨證從本虛入手，分辨瘀、濕兼夾進(jìn)行。在治虛過程中，要從肺、脾、入手，并分而治之，補(bǔ)脾固攝，方用黃芪白術(shù)散加減;補(bǔ)腎澀精，方用二至地黃丸(二至丸合六味地黃丸)或二仙地黃丸(二仙湯合六味地黃丸)加減;滋肝斂精，方用一貫煎或?yàn)趺范細(xì)馔杓訙p。行瘀以和血為要，不離治濕，血瘀尚輕者，方用補(bǔ)陽還五湯或桃紅四物湯加減;血瘀較重者，方用血府逐瘀湯或桂枝茯苓丸加減;治濕，方用春澤湯加黃芪、川萆薢、薏苡仁等［18］。

2.4 自擬方治療 張萬祥等［19］用參芪益腎湯(藥物組成:紅參15 g，黃芪50 g，當(dāng)歸25 g，熟地黃25 g，黃精25 g，焦白術(shù) 20 g，茯苓30 g，葛根25 g，淫羊藿20 g，山茱萸25 g，何首烏25 g，丹參25 g)治療腎性蛋白尿25例。并與鹽酸貝那普利片治療30例對照觀察。結(jié)果:治療組臨床療效及24 h尿量、血紅蛋白、血漿白蛋白、血脂改善方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。王蓮芝等［4］采用健脾固精湯(藥物組成:黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、芡實(shí)、金櫻子、雞內(nèi)金)治療腎性蛋白尿146例。結(jié)果:尿蛋白連續(xù)3次以上陰性或(±)，自覺癥狀明顯改善48例(32.9%)。

2.5 經(jīng)方治療 吳明等［20］采用補(bǔ)陽還五湯治療頑固性腎性蛋白尿30例?；痉浇M成:黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍藥10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g。水腫明顯者，加澤蘭20 g、益母草15 g、茯苓20 g、豬苓20 g;偏于腎陽虛者，加附子10 g、巴戟天10 g、補(bǔ)骨脂10 g;偏腎陰虛者，加枸杞子15 g、淮山藥20 g、山茱萸15 g、熟地黃20 g。結(jié)果:30例中臨床治愈15例，有效11例，無效4例，總有效率87%。

2.6 中成藥治療 劉學(xué)鄉(xiāng)等［21］采用黃芪注射液(黃芪注射液20～40 mL加入10%葡萄糖注射液500 mL，每日1次靜脈滴注)治療腎性蛋白尿40例。結(jié)果:顯效34例，有效4例，無效2例，總有效率95%，其中尤以急慢性腎炎及腎病綜合征療效良好。趙飛等［22］采用疏血通注射液(疏血通注射液6 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注)治療腎性蛋白尿69例。結(jié)果:治療3個療程后，緩解21例，顯效32例，有效13例，無效3例，總有效率95.7%。

2.7 中西醫(yī)結(jié)合治療 嚴(yán)疏等［23］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予疏血通注射液4 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注;黃葵膠囊5粒，每日3次口服，連用4周，治療腎性蛋白尿60例。結(jié)果:臨床治愈24例，顯效l8例，有效12例，總有效率90%。竇斌立［24］采用雷公藤多甙片10 mg，每日3次口服，聯(lián)合纈沙坦分散片0.16 g，每日1次口服治療腎性蛋白尿29例。并與單純雷公藤多甙片治療29例對照觀察。結(jié)果:治療組總有效率82.8%，對照組總有效率 55.2%，2 組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

小 結(jié) 綜上所述，尿蛋白清除與否是粗略衡量慢性腎性蛋白尿療效的重要指標(biāo)。積極探討治療尿蛋白的方法是治療慢性腎病的重要問題。中醫(yī)藥治療慢性腎性蛋白尿有一定的應(yīng)用前景，但尚未取得突破性進(jìn)展，存在著辨證分型認(rèn)識欠統(tǒng)一，選方用藥過分隨意，理論觀點(diǎn)各持己見的問題。尤其對高度水腫、大量蛋白尿患者，中醫(yī)藥在控制病情上尚存欠缺，對此類患者積極使用中西醫(yī)結(jié)合(免疫抑制劑加激素、雷公藤及中藥)療法是目前控制病情比較可靠的治療手段。同時，中醫(yī)藥治療多以服用湯劑為主，成藥相對較少，不利于患者長期治療，依從性差。因此，在以后的研究中要加強(qiáng)對上述問題的研究和改善，促進(jìn)中醫(yī)藥治療慢性腎性蛋白尿的研究和進(jìn)展。

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R692;R696.2;R-5

A

1002-2619(2011)12-1896-03

1 河北省張家口市中醫(yī)院腎病科，河北 張家口 075000

石震春(1968—)，男，主管中藥師，學(xué)士。從事中藥房管理工作。

2011-09-02)