王居一,田慶豐

(1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室,河南鄭州 450001; 2.河南職工醫(yī)學(xué)院,河南鄭州 451191)

1 醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理改革的作用

1.1 醫(yī)療機構(gòu)是最早發(fā)現(xiàn)傳染病患者的場所之一

患者就診,首先選擇醫(yī)療機構(gòu),而不是疾病控制中心。因此,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳染病患者的意識,重點流行傳染病的診斷知識的掌握程度,傳染病預(yù)檢分診機構(gòu)的設(shè)置,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部對疑似傳染病患者的轉(zhuǎn)診、會診機制的建立,是及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者的關(guān)鍵所在和根本保證[1]。

1.2 醫(yī)療機構(gòu)在控制急性傳染病方面顯得非常關(guān)鍵 對發(fā)現(xiàn)的急性傳染病患者及其密切接觸者在就診現(xiàn)場隔離控制和觀察,是防止急性傳染病疫情進一步擴散的關(guān)鍵。醫(yī)療機構(gòu)作為病人及陪同人員的積聚場所,在傳染病控制工作中也顯得尤為重要, SARS流行充分證明了這一點。特別要指出的是,急性傳染病患者密切接觸者中的已處于潛伏期的感染者,有可能成為新的傳染源。而這一點也很容易被醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員所忽視。另外,門、急診就醫(yī)場所的條件,特別是觀察室、輸液室的通風(fēng)狀況,也是可能造成急性呼吸道傳染病院內(nèi)傳播的重要因素。

1.3 醫(yī)療機構(gòu)是疾病控制信息的重要來源 我國《傳染病防治法》規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)作為法定傳染病的法定報告機構(gòu)之一,必須積極做好傳染病疫情信息的報告工作。實踐證明,絕大部分的疫情信息都來自醫(yī)療機構(gòu)。因此,醫(yī)療機構(gòu)疫情報告工作的質(zhì)量將直接影響疾病控制工作的效果與水平。

1.4 醫(yī)療機構(gòu)為健康教育及活動提供場所 患者患病之時,是最容易接受疾病防治知識、改變不良行為習(xí)慣、樹立健康生活方式的最佳時機。因此,以醫(yī)療機構(gòu)為陣地,開展健康教育和健康促進活動,會取得事半功倍的效果。

1.5 醫(yī)療機構(gòu)是慢性疾病干預(yù)的重要基地 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為最貼近群眾的基層醫(yī)療機構(gòu),是開展慢性病干預(yù)工作的主要陣地。通過有計劃地對亞健康人群和慢性病患者實施相關(guān)生活行為和習(xí)慣的干預(yù),是減少慢性病發(fā)病、延緩病情發(fā)展和減少傷殘乃至過早死亡的重要措施[2]。

2 公共醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生管理現(xiàn)狀與存在的問題

2.1 公共醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生管理現(xiàn)狀 近年來,我國政府更加重視公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè),逐漸加大了對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。截至 2009年底,國家財政已投入 30億元用于實施農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程;新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點在我國 31個省、自治區(qū)、直轄市的部分縣、市的順利開展,使我國農(nóng)村衛(wèi)生工作得到了切實的加強;全國以各級疾病控制中心基本建設(shè)為主的疾病預(yù)防控制體系建設(shè)總投入達(dá)到了105億元;全國以傳染病院、醫(yī)療急救中心為主的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)項目總投入達(dá)到了 1億元,以中西部為主的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)能力建設(shè)項目總投入達(dá)到了 8億元;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)正在加緊建設(shè),全國已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超過了 2萬個;由于公共醫(yī)療衛(wèi)生在國民經(jīng)濟中的地位得到不斷提升,全國各地的衛(wèi)生人力資源數(shù)量都有很大的提高,高、中等醫(yī)學(xué)院校在為衛(wèi)生行業(yè)輸出人才的方面發(fā)揮著重要作用[3]。

醫(yī)療機構(gòu)是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分,其數(shù)量多、分布廣,是公共衛(wèi)生事件發(fā)現(xiàn)、報告的前沿陣地,醫(yī)療機構(gòu)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的敏感性,對事件的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵作用。醫(yī)療機構(gòu)是各類傳染病患者匯集的主要場所,容易造成醫(yī)源性感染,加強醫(yī)療機構(gòu)傳染病的預(yù)防與控制,對控制傳染病傳播,具有至關(guān)重要的作用。醫(yī)療機構(gòu)是疾病預(yù)防和救治的重要力量,因此,要做好公共衛(wèi)生管理工作,提高我國疾病控制工作的整體水平,必須最大限度地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的作用。但是就當(dāng)前來說,我國醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理工作仍然還很薄弱、滯后,不能有效地為公眾的健康發(fā)揮作用,不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的形勢和任務(wù)的要求?，F(xiàn)就醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理工作中存在問題及對策探討如下。

2.1 公共醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理中存在的問題

2.2.1 對醫(yī)療機構(gòu)的作用認(rèn)識不清 醫(yī)療機構(gòu)是疾病預(yù)防控制體系的重要組成部分,但在衛(wèi)生系統(tǒng)特別是在衛(wèi)生行政部門,由于一些行政管理人員對醫(yī)療機構(gòu)在疾病控制工作中的重要地位和作用認(rèn)識不清,因而工作不力,工作缺乏主動性。

2.2.2 醫(yī)療機構(gòu)中疾病控制措施落實不到位

①及時檢出傳染病患者的運作機制不健全。目前,大部分醫(yī)療機構(gòu)中的傳染病患者的檢出,僅僅依靠醫(yī)生個人的意識和技能,傳染病患者的發(fā)現(xiàn)尚處于偶然狀態(tài),還未建立規(guī)范的工作機制。

②醫(yī)務(wù)人員的重點傳染病防控知識全員培訓(xùn)。還不落實醫(yī)務(wù)人員的重點傳染病防控知識全員培訓(xùn)還不落實。缺乏知識、技能,培訓(xùn)面不廣,自然會導(dǎo)致檢出率低和漏診的可能。

③醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的急性傳染病現(xiàn)場控制措施不落實許多傳染病的擴散是由于患者的密切接觸者未被及時控制所引起的。而現(xiàn)在許多醫(yī)療機構(gòu)仍只注意管理隔離患者,而對患者的密切接觸者不采取控制措施。

④對疾病防控知識宣傳不夠 許多醫(yī)生只注重疾病的診療知識,而不重視防控知識,甚至對自身的生活習(xí)慣和行為也不注意。調(diào)查資料表明,我國男醫(yī)生的吸煙比例仍很高,約為56.8%。這些都與醫(yī)療機構(gòu)的管理以及培訓(xùn)教育不足有很大關(guān)系。

2.2.3 醫(yī)療與疾病控制機構(gòu)之間缺乏有效的聯(lián)系與協(xié)調(diào) 長期以來,我國醫(yī)療救治體系與疾病控制體系各自獨立發(fā)展,兩個體系之間存在嚴(yán)重的脫節(jié),缺乏有效地聯(lián)系與協(xié)作。一方面,醫(yī)療機構(gòu)對傳染病及各類公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、報告和院內(nèi)感染管理還缺乏足夠的重視,在預(yù)防控制措施和力度上與現(xiàn)實要求還存在較大的差距。另一方面,疾病控制機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生工作也缺乏有效的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。雖然新修訂的《傳染病防治法》中已明確規(guī)定了疾病控制機構(gòu)在這方面的職責(zé)和任務(wù),但目前的情況是許多疾病控制機構(gòu)還未有效地開展這項工作。實踐證明,只有臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生有機結(jié)合,建立起兩者的相互理解與溝通,形成有效的協(xié)調(diào)與合作機制,才能提高我國公共衛(wèi)生的整體水平。

2.2.4 醫(yī)療與預(yù)防之間缺乏交叉學(xué)科的理論研究

我國一直沿襲前蘇聯(lián)教育模式,建立了一套過分強調(diào)專業(yè)能力培養(yǎng)的教育模式。公共衛(wèi)生與臨床專業(yè)人員的培養(yǎng)均自成體系,形成了公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)之間越來越大的裂痕,致使臨床醫(yī)師不太了解也不很重視公共衛(wèi)生,而公共衛(wèi)生醫(yī)師則只重視預(yù)防而不太了解疾病的診治。多年來,一些有識之士提出要“彌合裂痕”,從觀念和教育體制上進行改革,使臨床醫(yī)護人員具有公共衛(wèi)生意識和具備必需的預(yù)防醫(yī)學(xué)的知識和技能,使公共衛(wèi)生醫(yī)師掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)知識,實現(xiàn)疾病預(yù)防與診治的有機結(jié)合。

目前,我國在醫(yī)療預(yù)防交叉學(xué)科理論研究方面,還沒有專門的機構(gòu)去研究這些問題,更沒有形成教材和相應(yīng)的機制及規(guī)范,亟待在今后的實踐中逐步建立和完善。

2.3 公共醫(yī)療公共衛(wèi)生管理改革的途徑

2.3.1 明確醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生責(zé)任 醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生管理問題是一個長期存在并被忽視或輕視的問題,政府需要不斷地發(fā)揮行政職能,通過政策、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等方式,明確醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生責(zé)任,規(guī)范機構(gòu)和個人的行為,以提高公共衛(wèi)生的整體水平。政府應(yīng)盡快將醫(yī)療機構(gòu)納入公共衛(wèi)生工作體系進行管理,充分發(fā)揮其在公共衛(wèi)生工作中的重要作用。

2.3.2 加強學(xué)術(shù)交流 目前我國醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生管理還缺乏完整的知識體系,需要在實踐的過程中,不斷對各類醫(yī)療機構(gòu)開展公共衛(wèi)生管理的經(jīng)驗進行總結(jié)。定期開展公共衛(wèi)生及相關(guān)專題的學(xué)術(shù)講座和學(xué)術(shù)交流活動,學(xué)習(xí)和借鑒國外醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理的成功經(jīng)驗,逐步建立和形成我國醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生管理的理論體系。

2.3.3 通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的公共衛(wèi)生知識水平 對衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和管理工作人員開展公共衛(wèi)生知識培訓(xùn),對臨床一線的醫(yī)務(wù)人員要開展重點傳染病防控知識的全員培訓(xùn)。在醫(yī)療機構(gòu)中傳播公共衛(wèi)生的政策法規(guī)和專業(yè)知識、技能,樹立醫(yī)務(wù)人員的公共衛(wèi)生觀念,提高他們的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識水平,為醫(yī)務(wù)人員主動承擔(dān)公共衛(wèi)生責(zé)任打下基礎(chǔ)。

2.3.4 構(gòu)建醫(yī)療與疾病控制機構(gòu)間的信息溝通醫(yī)療機構(gòu)和疾病控制機構(gòu)要建立起密切的協(xié)調(diào)和溝通機制,促進雙方的信息交流,制定出雙方密切合作的疾病控制工作計劃、運行機制和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)預(yù)案,定期檢查工作進展情況并開展演練。

2.3.5 發(fā)揮非政府組織的作用 非政府組織,在社會動員、公眾參與以及預(yù)防醫(yī)學(xué)知識的普及上,在某些具體管理技術(shù)的研究上能夠發(fā)揮出獨特的優(yōu)勢。因此,要充分發(fā)揮他們在普及衛(wèi)生科普知識方面的作用,利用廣播、影視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)、手冊等多種形式對社會公眾廣泛開展公共衛(wèi)生知識的宣傳教育,指導(dǎo)群眾以科學(xué)的行為和方式對待公共衛(wèi)生問題。

2.3.6 構(gòu)建現(xiàn)代公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)融和的教育模式 開展促進臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)相互融合的理論研究,在總結(jié)我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,學(xué)習(xí)各國先進的經(jīng)驗,建立起符合中國國情的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式,彌合臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生之間的裂痕。

2.3.7 建立監(jiān)督執(zhí)法與行政許可溝通機制 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)作為衛(wèi)生行政部門行政執(zhí)法的執(zhí)行機構(gòu),在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過程中加強與衛(wèi)生局醫(yī)療機構(gòu)許可部門的協(xié)調(diào)與溝通,是提高醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法效能的有效措施。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)可以按照“辦法”的要求,建立監(jiān)督與許可的信息共享、相互溝通機制,衛(wèi)生行政部門及時將原許可和新許可的醫(yī)療機構(gòu)名單通報給衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu),為監(jiān)督機構(gòu)及時建立監(jiān)督檔案和實施衛(wèi)生監(jiān)督提供信息;衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)及時將各醫(yī)療機構(gòu)的記分情況列入監(jiān)督檔案,并定期將直管醫(yī)療機構(gòu)違法行醫(yī)查處的情況報告給市衛(wèi)生局行政許可的相關(guān)處室,供其在日常管理、年度校驗中參考。通過有效的互動溝通機制,形成衛(wèi)生監(jiān)督與行政許可部門的管理合力,增強了對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的力度。

[1] 王隴德.中國有希望引領(lǐng)世界公共衛(wèi)生發(fā)展之潮流[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,40(1):12-17.

[2] 烏正賚.論臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的協(xié)調(diào)發(fā)展[J].中華醫(yī)院管理,2009,(22)3:18-21.

[3] 王隴德.加強醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生管理是提高我國疾病控制質(zhì)量和水平的關(guān)鍵[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(87):23-28.