張景洲

(信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院,河南信陽(yáng) 464100)

外傷性硬膜下積液是指顱腦損傷時(shí),腦組織在顱腔內(nèi)強(qiáng)烈移動(dòng),致使蛛網(wǎng)膜被撕破,腦脊液經(jīng)裂孔流至硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙聚集而成。發(fā)生率約為顱腦損傷的 1.16%[1]。信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院自 2001年 10月至 2009年 10月共收治外傷性硬膜下積液 58例,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男47例,女11例,年齡 1～78歲,平均39.5歲,其中 50歲以上者 38例。致傷原因:車(chē)禍傷 35例,摔傷 16例,打擊傷 2例,墜落傷 3例,甩鞭樣損傷 2例。所有病人均經(jīng)頭顱 CT掃描確診。

1.2 臨床分型 受傷后3 d以內(nèi)發(fā)病者為急性,4 d～2周以內(nèi)發(fā)病者為亞急性,2周以上發(fā)病者為慢性。本組病例屬急性者 11例,亞急性者 23例,慢性者24例。

1.3 臨床診斷 (1)有明確頭部外傷史。(2)頭痛、頭暈、惡心、意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)。(3)頭顱CT顯示硬膜下新月形低密度或弧形低密度改變,多位于雙側(cè)額顳頂部,病變區(qū)及周?chē)鸁o(wú)強(qiáng)化,腦組織受壓變形。

1.4 臨床治療 對(duì)積液量小于30ml,腦受壓輕,消退型及穩(wěn)定型[2]無(wú)癥狀患者或臨床癥狀不重的老年患者,采用保守治療 44例,囑多飲水,適當(dāng)增加輸液量促進(jìn)腦組織膨脹,應(yīng)用醋氮酰胺等碳酸酐酶抑制劑抑制腦脊液分泌,應(yīng)用尼莫地平,吡拉西坦等改善腦血液循環(huán)及腦代謝,促進(jìn)腦組織彭起,每周復(fù)查頭顱 CT,了解積液變化。行單純鉆孔引流術(shù) 12例,引流管一定要用閉式引流袋(瓶),以防引流不暢或氣顱發(fā)生。在CT的監(jiān)測(cè)下,術(shù)后 3～5 d在積液腔消失或基本消失時(shí)拔除引流管。2例在保守治療中演變?yōu)槁杂材は卵[而行開(kāi)顱手術(shù)治療。

2 結(jié)果

硬膜下積液患者,原發(fā)性腦損傷一般較輕,如果處理及時(shí)合理,效果較好[3]。本組 58例患者均隨訪半年以上,恢復(fù)勞動(dòng)能力者 45例,占 77.6%。復(fù)發(fā)1例,行骨窗開(kāi)顱清除積液術(shù)治愈。無(wú)死亡病例。

3 討論

外傷性硬膜下積液,其原發(fā)傷多為輕中度腦損傷,多為亞急性或慢性發(fā)病,積液多發(fā)于額顳頂部,以老年人多見(jiàn),一般預(yù)后較好。本病例形成機(jī)理解釋較多,但多以Dandy的活瓣學(xué)說(shuō)予以解釋,當(dāng)頭部損傷時(shí),腦在顱腔內(nèi)移動(dòng)造成腦表面視交叉池或側(cè)裂池等處與骨嵴粘緊密的蛛網(wǎng)膜撕裂并形成單向活瓣,在這種情況下,腦脊液隨著病人的掙扎、摒氣、咳嗽,腦的沖擊力以及腦波動(dòng)等的作用,而溢到硬膜下腔不能返流,逐漸形成張力性液體滯留,從而引起局部的腦受壓和進(jìn)行性顱壓增高。有學(xué)者[4]用同位素示蹤和椎管逆行造影及手術(shù)均證實(shí)蛛網(wǎng)膜破裂孔的存在。其次是溢出學(xué)說(shuō)[5]:顱腦損傷后血腦屏障遭到破壞,毛細(xì)血管滲透性增加,血漿成分滲出,積液聚集到硬膜下腔,積液內(nèi)蛋白含量增高,使?jié)B透壓升高,將周?chē)X組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入到積液內(nèi),從而使面部蛛網(wǎng)膜下腔積液不斷增多。第三是壓力失衡學(xué)說(shuō):腦外傷時(shí)顱內(nèi)各分腔壓力失衡,使腦積液向壓力減低處積聚,同時(shí)蛛網(wǎng)膜撕裂更易使腦脊液進(jìn)入硬膜下腔,形成硬膜下積液。也有人認(rèn)為腦萎縮及蛛網(wǎng)膜絨毛閉塞時(shí),蛛網(wǎng)膜下腔可能存積大量CSF,當(dāng)外傷時(shí)易形成硬膜下積液,老年人容易出現(xiàn)硬膜下積液支持這一說(shuō)法。

在外傷性硬膜下積液的治療方面,國(guó)外學(xué)者手術(shù)治療的較少,大多待其自愈或演變成慢性硬膜下血腫再手術(shù)治療[6]。在國(guó)內(nèi)對(duì)于本病雖然專(zhuān)業(yè)醫(yī)師都能得心應(yīng)手的處理,但如果不重視保守治療的方法,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后綜合治療,其復(fù)發(fā)率及病死率也會(huì)增高,對(duì)于一些穩(wěn)定型的患者,臨床癥狀較輕,積液不多(CT監(jiān)測(cè)積液量小于30 ml)均可采用保守治療,效果比較滿意,也容易被患者及家屬接受,但應(yīng)注意定期復(fù)查頭顱 CT,了解積液變化。對(duì)進(jìn)展型患者,臨床癥狀明顯,積液較多,應(yīng)行手術(shù)治療,本組 12例患者行單純鉆孔引流術(shù),效果滿意。因此我們認(rèn)為,單純鉆孔引流術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)操作迅速簡(jiǎn)便,可以在局麻下操作。(2)手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后護(hù)理方便,患者和家屬多能接受,特別適用于不能耐受全身麻醉的老年患者。(3)顱骨缺損面積小,一般不需要顱骨修補(bǔ)。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:343.

[2] 林柏和.外傷性硬膜下積液的分型與治療[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(5):707-708.

[3] 趙東林.外傷性硬膜下積液的治療探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(4):252.

[4] 蔣先惠.外傷性硬膜下積液成因探討[J].中華神經(jīng)外科雜志, 1987,24(2):121.

[5] 李成義,呂榮乾,曉 慧,等.外傷性硬膜內(nèi)積液腫瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11(2):133-114.

[6] 林俊明,王文浩,郁毅剛,等.外傷性硬膜積液 258例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(5):293-294.