鄭 進(jìn)

(河南職工醫(yī)學(xué)院,鄭州 451191)

急診醫(yī)療服務(wù)體系包括院前急救、院內(nèi)急診、重癥監(jiān)護(hù)三個(gè)環(huán)節(jié),與國外發(fā)達(dá)國家急診醫(yī)療服務(wù)體系相比,我國的院前急救是最為薄弱的環(huán)節(jié),該環(huán)節(jié)存在的諸多問題,影響了急診患者的搶救成功率,制約了我國院前急救的科學(xué)發(fā)展。

1 我國現(xiàn)階段院前急救存在的問題

1.1 急診反應(yīng)時(shí)間過長 目前我國院前急救有綜合型、獨(dú)立型、依托型、聯(lián)動(dòng)型和指揮型等 5種模式,無論哪種模式都存在急診反應(yīng)時(shí)間過長,無法在救命的黃金時(shí)間(心跳呼吸驟停后4～6 min)內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場,錯(cuò)失搶救危急重癥和猝死患者的最佳時(shí)間。李艾娥等對(duì)湖北省 11個(gè)地級(jí)城市急救醫(yī)療服務(wù)體系 2007～2008年急救服務(wù)情況調(diào)查顯示,襄樊等(上海急救模式)的急診反應(yīng)時(shí)間為 11 min,黃石等(重慶急救模式)急診反應(yīng)時(shí)間為 13 min,荊門等(廣州急救模式)急診反應(yīng)時(shí)間 14 min[1],北京急診反應(yīng)時(shí)間 12 min[2]。上海市寶山區(qū)醫(yī)療急救中心2005年救治的道路交通傷 1 061例,僅 73例(6.88%)急救人員在5min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場[3]。京津唐高速公路交通事故傷急救反應(yīng)時(shí)間 1 h內(nèi)占26.5%,1～2 h占 53.7%[2],與西方發(fā)達(dá)國家急診反應(yīng)時(shí)間(約5min)相比存在較大差距。我國急診反應(yīng)時(shí)間過長的原因很多,其中一個(gè)重要因素是交通堵塞,普通機(jī)動(dòng)車輛避讓救護(hù)車的意識(shí)淡薄。

1.2 救護(hù)車放空率偏高 當(dāng)突發(fā)事件或意外傷害發(fā)生時(shí),不分事態(tài)大小或嚴(yán)重程度,急救中心(急救站)一律派遣傳統(tǒng)的救護(hù)車趕赴現(xiàn)場,而在院前急救實(shí)踐中存在很多救護(hù)車放空返回的情況,造成車輛、汽油等經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

1.3 急診醫(yī)師出車率過高 不管急診狀況的事態(tài)大小或嚴(yán)重程度,急救中心(急救站)一律派急診醫(yī)師跟車,但有 20%～30%的急診出診是老年慢性疾病患者需要用車,這些患者熟知自己的病情,醫(yī)院也有他們的病歷資料,他們撥打急救電話的目的只是希望解決交通工具的問題,并非真正需要醫(yī)生和護(hù)士到現(xiàn)場提供急救服務(wù),因而在很大程度上造成急診醫(yī)生和護(hù)士人力資源的浪費(fèi)[4]。

2 國外發(fā)達(dá)國家院前急救模式的特點(diǎn)

在美國,醫(yī)療救護(hù)員(emergencymedical technician,EMT)是全美急救醫(yī)療服務(wù)體系的基石,是院前急救的主力軍,主要擔(dān)負(fù)院前急救特別是基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)的重任。醫(yī)療救護(hù)員是指合格地完成全美各州醫(yī)療救護(hù)員訓(xùn)練項(xiàng)目的人員,分初級(jí):EMT-basic(EMT-B);中級(jí):EMT-intermediate(EMT-I);高級(jí):EMT-paramedic(EMT-P)[5]。

在澳大利亞,救護(hù)車服務(wù)分為緊急救護(hù)服務(wù)和非緊急救護(hù)服務(wù),緊急救護(hù)服務(wù)按由重到輕分為一級(jí)緊急、二級(jí)緊急和三級(jí)緊急。根據(jù)執(zhí)行任務(wù)的不同,派遣不同裝備的救護(hù)車。在大多數(shù)州一般是救生員(paramedic)負(fù)責(zé)現(xiàn)場救護(hù),救生員不僅需要經(jīng)過醫(yī)護(hù)方面的專業(yè)培訓(xùn),而且必須學(xué)會(huì)駕駛。一輛救護(hù)車配備兩名救生員,其中一名兼當(dāng)司機(jī),另一名負(fù)責(zé)救護(hù)患者,一般半天兩人互換一次[6]。

在英國,從事急救醫(yī)療服務(wù)的工作人員分為兩類,一類是僅從事?lián)尵裙ぷ鞯娜藛T,另一類則為從事非緊急工作的人員。凡從事?lián)尵裙ぷ鞯娜藛T必須接受 12周的專業(yè)培訓(xùn)[7]。

在日本,救急救命士是指經(jīng)厚生勞動(dòng)大臣允許,以在醫(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施救急救命處置為職業(yè)的人,與美國的醫(yī)療救護(hù)員(EMT)和澳大利亞的救生員(EMT)在業(yè)務(wù)性質(zhì)和業(yè)務(wù)范圍上非常相似。為增強(qiáng)院前急救能力,提高急救成功率,日本官方先后多次召開研討會(huì),于1991-04-18頒布了《救急救命士法》,并自同年 8月 15日正式實(shí)施,標(biāo)志著日本救急救命士制度的建立。救急救命士制度的誕生彌補(bǔ)了日本急救醫(yī)療服務(wù)體系中院前急救較為薄弱的缺陷,增強(qiáng)了院前急救的能力,大大提升了日本的急救成功率。截至2003-04-01,日本已有12 294名救急救命士,有 67.6%的急救隊(duì)都配有救急救命士[8]。

3 我國醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)發(fā)展進(jìn)程

2005年 10月 25日,我國衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布:“醫(yī)療救護(hù)員”正式成為我國衛(wèi)生行業(yè)特有國家新職業(yè)[10]。

2005年 10月 25～27日,由衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心組織的“衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療救護(hù)員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定專家委員會(huì)工作會(huì)”在昆明召開,成立了衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療救護(hù)員專家委員會(huì),制定了衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療救護(hù)員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)教材目錄的分工、教材編寫、考核大綱的制定及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定進(jìn)行了詳細(xì)的分工和部署。

2006年 7月 13日,衛(wèi)生部人才中心培訓(xùn)中心印發(fā)關(guān)于設(shè)立“醫(yī)療救護(hù)員”培訓(xùn)工作站的通知(衛(wèi)人培發(fā)[2006]13號(hào)),對(duì)醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)工作站的設(shè)立條件、申報(bào)審批程序做出了具體明確的要求。然而,4 a多過去了,至今尚無一家正規(guī)的醫(yī)療救護(hù)員工作站成立,其他各種相關(guān)工作也基本處于停滯狀態(tài)。

4 建立我國院前急救新模式的構(gòu)想

根據(jù)目前我國院前急救存在的問題,借鑒國外發(fā)達(dá)國家院前急救相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn),筆者提出建立我國院前急救新模式的構(gòu)想:

院前急救新模式由首次急診反應(yīng)和二次急診反應(yīng)組成,兩名醫(yī)療救護(hù)員駕駛兩輪電動(dòng)救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場稱為首次急診反應(yīng),其主要任務(wù)是現(xiàn)場評(píng)估、傷檢分類、為傷病員提供基礎(chǔ)生命支持(BLS);以急診醫(yī)師為主體的常規(guī)救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場稱為二次急診反應(yīng),其主要任務(wù)是為患者進(jìn)一步提供基礎(chǔ)生命支持(BLS)和高級(jí)生命支持(ALS)以及患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。

一般急診,僅需啟動(dòng)首次急診反應(yīng),兩名醫(yī)療救護(hù)員抵現(xiàn)場即可完成傷病員的現(xiàn)場救護(hù)。

少數(shù)比較復(fù)雜的急診,醫(yī)療救護(hù)員在現(xiàn)場診斷和處理遇到困難,則立即啟動(dòng)二次急診反應(yīng)。二次急救反應(yīng)中的急診醫(yī)師通過對(duì)講機(jī)、移動(dòng)通訊等對(duì)首次急診反應(yīng)中的醫(yī)療救護(hù)員實(shí)施醫(yī)學(xué)指導(dǎo)(medical direction)。

較為嚴(yán)重和復(fù)雜的意外傷害或突發(fā)事件則同時(shí)啟動(dòng)首次急救反應(yīng)和二次急救反應(yīng)。

5 建立我國院前急救新模式的意義

5.1 首次急救半電動(dòng)車代步的意義 首次急診反應(yīng)由兩輪電動(dòng)救護(hù)車代替?zhèn)鹘y(tǒng)的救護(hù)汽車,具有方便、靈活、機(jī)動(dòng)、快速,不受交通擁堵影響,能夠在救命的黃金時(shí)間內(nèi)(4～6 m in)到達(dá)救護(hù)現(xiàn)場,將會(huì)明顯著提高危急重癥的搶救成功率,降低死亡率和傷殘率。

5.2 電動(dòng)車環(huán)保 首次急救反應(yīng)的運(yùn)載工具是兩輪電動(dòng)車,可以避免因傷病員病情較輕不需要運(yùn)送到醫(yī)院,但傳統(tǒng)急診模式一律派急救汽車出診而造成的汽車、汽油等物質(zhì)上的浪費(fèi),也符合國家節(jié)能減排的環(huán)保理念。

5.3 首次急救有救護(hù)員出診 首次急診反應(yīng)出診的是醫(yī)療救護(hù)員,而不是醫(yī)生和護(hù)士,這樣可以避免因傷病員病情較輕但傳統(tǒng)模式一律派遣醫(yī)生護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場所造成的急救人力資源的浪費(fèi)。

5.4 二次急診救護(hù)員的組成 二次急診反應(yīng)新模式可以保證和提高急救服務(wù)的質(zhì)量,因?yàn)橥ㄟ^嚴(yán)格正規(guī)教育和訓(xùn)練的醫(yī)療救護(hù)員其急救能力、急救水平和綜合素質(zhì)優(yōu)于一般的醫(yī)生和護(hù)士。在美國,約有 50%以上的公民接受過醫(yī)療救護(hù)員提供的急救醫(yī)療服務(wù)[4]。日本每年約有 2 000人因救急救命士的搶救從心臟停搏(cardiopulmonary arrest,CPA)中脫離生命危險(xiǎn)。據(jù)日本岡山市資料報(bào)道,救急救命士的搶救成功率為醫(yī)師的 4倍[8]。

5.5 首次救護(hù)員的組成 醫(yī)療救護(hù)員擔(dān)當(dāng)首次急診反應(yīng)的主體,為大學(xué)畢業(yè)生特別是醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生提供了大量的就業(yè)機(jī)會(huì)。

總之,建立我國院前急救新模式不但可以解決目前我國院前急救中存在的諸多問題,提高危急重癥的搶救成功率,而且有望解決我國醫(yī)學(xué)院校特別是?？圃盒．厴I(yè)生的就業(yè)難題,具有里程碑意義。

[1] 李艾娥.湖北省地級(jí)城市急救體系發(fā)展方向的探討[J].中國急救醫(yī)學(xué),2009,29(7):667.

[2] 何忠杰.白金十分鐘-急救技術(shù)普及篇[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2008:158-161.

[3] 邱 勇.交通事故傷 1 061例院前急救探討[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,11(5):884.

[4] 鄭 進(jìn).中國設(shè)立醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)的重要性與面臨的問題[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(5):882.

[5] James D.Heckman,MD.Emergency Care and Transportation Of The Sick and Injured[M].Fifth Edition.Rosemont,IL:American Academy ofOrthopaedic Surgeons,1993:4.

[6] 陶麗麗.澳大利亞昆士蘭緊急醫(yī)療服務(wù)體系考察報(bào)告[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(6):560.

[7] 桂 莉.英美日德國的急診醫(yī)療服務(wù)體系綜觀[J].中國危重病醫(yī)學(xué),2001,13(6):326.

[8] 劉蘭秋.從日本的救急救命士制度看我國醫(yī)療救護(hù)員制度的完善[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(23):1 996.