勵(lì)印松

近年來隨著鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的廣泛開展，慢性鼻竇炎鼻息肉的治療效果迅速提高。鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇息肉手術(shù)的目的是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上盡可能保留鼻腔和鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流，促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能恢復(fù)的手術(shù)。本文對(duì)2005年10月至2007年10月在我科行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇鼻息肉手術(shù)，隨訪3年以上且資料完整的500例患者情況作一回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性鼻竇炎鼻息肉患者500例(880側(cè))，男350例，女150例;年齡10～75歲，平均年齡32歲;病程1～40年，平均2.5年。收住入院患者均有漸進(jìn)性反復(fù)鼻塞和流膿涕或伴有頭痛等癥狀。術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔內(nèi)見表面光滑呈灰白色半透明新生物狀如荔枝肉樣組織或中鼻甲水腫，中下鼻道有膿性分泌物。術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位CT掃描，必要時(shí)行鼻竇水平位CT掃描。按照1997年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型分期，Ⅰ型1期45例，2期48例，3期48例，Ⅱ型1期48例，2期100例，3期110例，Ⅲ型101例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前7 d口服抗生素及激素?；颊呷⊙雠P頭部15～30度位，用2%的丁卡因15 ml加0.1%的腎上腺素3 ml浸潤棉片分3次進(jìn)行表面麻醉，以充分收縮和麻醉總鼻道和中鼻道嗅裂及蝶篩隱窩。其中全身麻醉20例，用上述方法充分收縮術(shù)野(增強(qiáng)麻醉效果和減少全身用藥)。全麻者采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。在鉤突前緣及中鼻甲后端附著處外側(cè)行局部浸潤麻醉，分別注射2%的利多卡因注射液(含腎上腺素1∶1000)2 ml。有鼻息肉者先用黏膜鉗或吸割器清除，切除鉤突，行篩泡，額隱窩清理術(shù)，后組篩竇切除術(shù)，上頜竇中鼻道造口術(shù)，擴(kuò)大額竇和蝶竇自然張開。其中行下鼻甲部分切除術(shù)40例，行鼻中隔矯正術(shù)51例，鼻竇鼻息肉術(shù)后鼻腔填塞止血海綿。

術(shù)后處理:術(shù)后給予抗生素和激素及止血藥物，術(shù)后24～48 h取出止血海綿，給予1%麻黃素收斂鼻腔黏膜，并清除鼻腔鼻竇分泌物，出院前1 d用0.9%氯化鈉溶液灌洗術(shù)腔。教會(huì)患者自行灌洗術(shù)腔。出院后1個(gè)月內(nèi)在鼻內(nèi)窺鏡下行術(shù)腔處理、清除痂膜及新生肉芽及息肉，0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔鼻竇，1次/周。1個(gè)月后2～3周門診隨訪1次。3個(gè)月后，每月門診隨訪1次。6個(gè)月后，每1～2個(gè)月不定期隨訪。

全身用藥:口服利鼻片、吉諾通各3個(gè)月，強(qiáng)的松片30 mg，1次/d，共用5 d，以后每3天減1片。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年?？趦?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 結(jié)果

本組病例隨訪1年以上，治愈320例(64%)，好轉(zhuǎn)133例(26.6%)，無效47 例(9.4%)，總有效率(90.6%)。術(shù)后并發(fā)癥主要為鼻腔黏連，中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁黏連25例，篩竇腔黏連封閉15例，中鼻甲與鼻中隔黏連4例，下鼻甲與鼻中隔黏連3例。

3 討論

功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上盡可能保留鼻腔鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，術(shù)中鼻中隔偏曲、中鼻甲及下鼻甲等結(jié)構(gòu)的處理以及術(shù)后處理，對(duì)術(shù)后療效有重要意義［2］。我們體會(huì)到，表面麻醉和鼻腔填塞時(shí)，鼻腔黏膜很容易受損傷，因此，手術(shù)操作要輕微仔細(xì)，盡可能保護(hù)正常鼻腔黏膜，保留健康組織減少黏膜擦傷。術(shù)中清除鼻腔鼻竇內(nèi)病變組織，復(fù)查時(shí)清除術(shù)腔分泌物、囊泡和肉芽，清除上頜竇、額竇、蝶竇的分泌物時(shí)，可選擇30度或70度鼻內(nèi)窺鏡，用有彎度的吸引器吸凈竇腔內(nèi)分泌物。當(dāng)鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大影響鼻腔引流時(shí)，行鼻中隔矯正術(shù)及下鼻甲部分切除術(shù)［3，4］。

中鼻甲在鼻腔生理功能方面起著重要作用，也是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中引導(dǎo)手術(shù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的重要解剖標(biāo)志。所以，術(shù)中應(yīng)盡可能保留鼻中甲。術(shù)前檢查中鼻甲黏連輕度水腫、息肉樣變或肥大者，術(shù)中使用收斂劑后在鼻內(nèi)窺鏡下已無明顯水腫、肥大，屬此種情況者，我們均保留中鼻甲。術(shù)前檢查中鼻甲黏膜較嚴(yán)重水腫、息肉樣變或肥大者，術(shù)中使用收斂劑后仍水腫肥大者，切除中鼻甲外側(cè)壁及前下緣黏膜，使其接近正常解剖關(guān)系［5］。這既可防止術(shù)后鼻腔狹窄、中鼻甲漂移與鼻腔外側(cè)壁黏連，又有利于術(shù)后清理術(shù)腔，并可成為再次手術(shù)的標(biāo)志。

鼻腔鼻竇手術(shù)時(shí)，偏曲的鼻中隔應(yīng)同時(shí)矯正以免影響手術(shù)操作，以致病變不易徹底清除，術(shù)后鼻腔狹窄側(cè)分泌物積聚，換藥沖洗往往不到位，易引起黏連，且鼻竇炎鼻息肉易復(fù)發(fā)［6］。

下鼻甲與鼻中隔黏連最常見，為了預(yù)防黏連的發(fā)生，應(yīng)正確選擇下鼻甲的手術(shù)方式。下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)保留了正常的下鼻甲黏膜，并且使下鼻甲與鼻中隔距離增寬，避免黏連的發(fā)生［7］。

清除術(shù)腔痂皮、小息肉囊泡及肉芽組織，分離黏連的術(shù)腔，是保證手術(shù)成功的主要因素，術(shù)后黏膜缺損處可形成干痂，其多由陳舊血凝物凝結(jié)而成。在干痂形成早期，因與骨質(zhì)緊密相貼，若強(qiáng)行撕撥，可能損傷周圍結(jié)構(gòu)并破壞痂下愈合過程。所以，對(duì)不妨礙通氣和引流的干痂，應(yīng)待其逐漸與骨質(zhì)分離后去除。如果干痂位于通氣和引流的關(guān)鍵部位，應(yīng)早期去除［8］。按時(shí)隨訪及時(shí)清理術(shù)腔可促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，減少黏連。患者若不按時(shí)隨訪，造成創(chuàng)面感染、肉芽生長、鼻腔發(fā)生黏連。

鼻腔鼻竇手術(shù)后要合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，局部可使用鼻黏膜收縮劑和激素。鼻腔鼻竇長期的炎性刺激導(dǎo)致骨質(zhì)和黏膜的毛細(xì)血管明顯增生，炎性組織中白細(xì)胞浸潤，炎性遞質(zhì)及細(xì)胞因子(如組胺、5羥色胺、前列腺素、白三烯等)釋放增加。而糖皮質(zhì)激素可多途徑地阻斷鼻腔、鼻竇炎癥的發(fā)生，使用具有局部高效抗炎作用的糖皮質(zhì)激素噴鼻劑，能有效緩解鼻腔鼻竇的炎性癥狀。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997，?？?.中華耳鼻喉科雜志，1998，33:134-134.

2 張革化，劉賢，許庚，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)保留中鼻甲的可能性及其臨床意義.中華耳鼻喉科雜志，1999，34:30-20.

3 王榮光主編.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)圖解.第1版.北京:解放軍出版社，1998.204.

4 楊秀梅，林尚澤.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)處理病變中鼻甲的意義.臨床耳鼻喉科雜志，2000，14:354-356.

5 羅鴻，王鵬舉，黃選兆.鼻腔鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù).臨床耳鼻喉科雜志，2002，16:442-443.

6 Biedlingmister JF.Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection:results and complications.Ear Nose Throat J，1993，72:351-355.

7 樂新建，檀慧芳，曾金波，等.下鼻甲手術(shù)方式的選擇.臨床耳鼻喉科雜志，2002，16:58-59.

8 韓德明主編.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.205.