張 樹

(云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常見于消化道、呼吸道吸收中毒，由靜脈輸入致中毒者較少見。較其他途徑吸收中毒病情更為兇險(xiǎn)。因此，在采取積極有效的救治措施外，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情變化、藥物及時(shí)有效的應(yīng)用及有效的心理護(hù)理是救治成功必不可少的措施。我院急診科與2011年4月收治1名由靜脈輸入敵敵畏中毒的患者，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，男，29歲，于2010年4月13日自行靜脈輸入敵敵畏約20 mL被家人發(fā)現(xiàn)急送入院，既往有吸毒史。查體:神志恍惚，面色蒼白，皮膚濕冷、多汗，口角流涎，瞳孔縮小，直徑約1.5 cm×1.5 cm，對光反射遲鈍，呼吸急促，左前臂內(nèi)側(cè)可見10 cm×10 cm皮膚潰爛腫脹，布滿大水泡，有少量白色液體外滲，可聞及濃烈大蒜味。T 36℃，P 53次/min，R 30次/min，BP 110/50 mm Hg，急查血膽堿酯酶162 U/L。入院立即給氧氣吸入，清潔毒物污染部位的皮膚，給予抗毒藥物、保肝、利尿、脫水等對癥治療，病情逐漸得到控制，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極搶救與精心護(hù)理，住院31 d痊愈出院。

2 救治措施

2.1 去除毒物:用肥皂水及大量清水反復(fù)清洗皮膚破潰部位，清除尚未吸收的毒物。

2.2 抗毒藥物的應(yīng)用

2.2.1 抗膽堿藥物的使用:①阿托品的應(yīng)用宜早期、足量、反復(fù)使用，直至阿托品化;②長效托寧(鹽酸戊已奎醚)注射液是使用簡便、安全、長效和治療效果確定的新的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療藥物，具有特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長和毒副作用小的特點(diǎn)。首次劑量4.0～6.0 mg，根據(jù)癥狀重復(fù)半量，長效托寧的使用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚、干燥和氣管分泌物消失為主。

2.2.2 重活化劑的使用:應(yīng)盡早用藥，選用氯磷定靜脈注射，首次劑量 1.5 ～2.5 g，根據(jù)病情和藥物半衰期(1 ～1.5 h)重復(fù)用藥，維持有效血藥濃度，48 h內(nèi)每4～6 h用藥1 g。

2.3 對癥支持治療:在治療過程中特別注意保持呼吸道通暢，給氧氣吸入，防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭，注意營養(yǎng)、保暖、排尿，預(yù)防感染。

2.4 皮膚破潰處理:皮膚破潰處采取暴露療法，滲出期保持創(chuàng)面清潔干燥，大水泡在無菌技術(shù)下從低位穿刺引流，每日生理鹽水清洗創(chuàng)面，0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，然后均勻涂抹燒傷濕潤膏1層約0.5～1.0 cm，2～3次/d，感染期滲出液回收，為防止感染，每日常規(guī)清潔消毒外，靜脈輸入抗生素。

2.5 適量輸入新鮮血液，增加新鮮膽堿酯酶。

2.6 血液灌流與聯(lián)合血液透析［1］:血液灌流與聯(lián)合血液透析交替或同時(shí)進(jìn)行，可全面清除代謝產(chǎn)物、毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，防止患者近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高搶救成功率。

3 護(hù)理措施

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理:①安全護(hù)理，病人神志恍惚，躁動(dòng)不安，須嚴(yán)加防護(hù)，加床檔，防止墜床，24 h留陪護(hù)，設(shè)專人護(hù)理，防止意外發(fā)生。②皮膚護(hù)理，患者出汗多，要注意皮膚清潔，適時(shí)擦去汗液，及時(shí)更換床單，定時(shí)翻身，按摩皮膚受壓部位，防止褥瘡。③口腔護(hù)理，每日2次用生理鹽水擦洗口腔，不定期用生理鹽水棉簽濕潤干燥的口腔嘴唇，口唇起皮干裂時(shí)可涂石蠟油或香油。④保持導(dǎo)尿管通暢，每日清潔尿道口2次，認(rèn)真觀察尿液性質(zhì)，做好記錄。⑤營養(yǎng)供給，該患者前幾天處于昏迷狀態(tài)，營養(yǎng)只能靠靜脈供給，如新鮮的血漿、氨基酸、脂肪乳等，待病人清醒后給予清淡流質(zhì)飲食。

3.2 病情觀察:密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15 min測1次血壓、體溫、脈搏，觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，注意患者肌力情況，特別注意觀察面部及頸部肌群肌力情況，防止中間綜合征出現(xiàn)。

3.3 用藥護(hù)理:在搶救病人的過程中，“阿托品化”是有機(jī)磷中毒毒蕈堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)的客觀指標(biāo)，能否及時(shí)“阿托品化”，是搶救成功與否的關(guān)鍵。建立兩條靜脈通道，一條專供阿托品使用，另一條供膽堿酯酶復(fù)能劑、抗感染、輸血、靜脈營養(yǎng)等其他綜合治療，將阿托品+生理鹽水配成1 mg/mL濃度，首次負(fù)荷劑量靜脈推注10 mL，然后以微泵靜脈推注維持給藥，按醫(yī)囑設(shè)定每小時(shí)推注速度維持，用藥過程中注意患者意識、瞳孔、生命體征變化的同時(shí)還應(yīng)注意觀察靜脈延長管有無扭曲、折疊、脫落、阻塞，藥液有無外滲，做到觀察中使用，在使用中觀察，嚴(yán)密監(jiān)測“阿托品化”各項(xiàng)指標(biāo)，建立微泵輸液卡，卡上寫明藥液含量，用藥起始時(shí)間，每小時(shí)記錄1次，以核對藥液量是否準(zhǔn)確進(jìn)入，當(dāng)藥量減少至3 mg/h，阿托品濃度必須成倍稀釋，以確保有足夠大的泵入量，否則將會(huì)因泵入劑量小、血液回流造成通道阻塞而達(dá)不到治療效果［2］。

3.4 血液透析后的護(hù)理:血液透析時(shí)使用抗凝劑劑量較大和血液中有形成份與透析裝置粘連沉積使患者血小板值有所下降，存在出血傾向，因此應(yīng)定期檢測血小板及凝血時(shí)間，注意穿刺部位，局部壓迫止血，并觀察有否滲血腫脹等現(xiàn)象，一旦發(fā)生出血應(yīng)立即進(jìn)行處理。

3.5 心理護(hù)理:患者之所以自殺是因?yàn)橛虚L期吸毒史，近期又查出HIV陽性，對生活感到絕望，此次雖經(jīng)積極救治保住了生命，但其不良心理仍會(huì)影響疾病的康復(fù)甚至?xí)俅巫詺?，針對患者悲觀的心理，我們首先允許他表現(xiàn)悲觀的情感，鼓勵(lì)個(gè)人和家庭進(jìn)行生活回顧，重新評價(jià)以往生活經(jīng)歷，使他們具有新的認(rèn)識和意義，激發(fā)患者生活的勇氣，珍惜生命，熱愛生活，盡可能地讓自己的生命變得有意義。

［1］李笑宏，焦文建，李明娥.序貫性血液凈化治療嚴(yán)重急性中毒患者療效觀察［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18:565 －566.

［2］張紅梅，曾廣梅.微泵靜脈推注阿托品救治有機(jī)磷中毒的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，1(3):275.