李 斌

新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織建設(shè)的目標(biāo)與原則
——基于三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療組織功能定位視角

李 斌

新中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)歷了萌芽、起步、發(fā)展、低潮、重建的艱難曲折歷程。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體，“在各級(jí)政府支持下，按照參加者互助共濟(jì)的原則組織起來，為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度?！盵15]這一制度因20世紀(jì)80年代初農(nóng)村改革及集體經(jīng)濟(jì)式微而停頓。20世紀(jì)90年代，中國政府意識(shí)到要解決廣大農(nóng)村的醫(yī)療保障問題必須發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度，于是合作醫(yī)療開始重建試點(diǎn)。1997年國務(wù)院提出，“在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持?！盵16]此一時(shí)期的制度導(dǎo)向是希望農(nóng)民能夠自己主動(dòng)選擇采用合作方式建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度。然而，各地農(nóng)民并沒有積極主動(dòng)響應(yīng)這一號(hào)召，以至 1998年中國農(nóng)村地區(qū)因疾病導(dǎo)致貧困的占到21.6%，2003年此一比例迅速提升至 33.5%(2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查產(chǎn)出表之表9，http://www.docin.com/p-95927806.html)。針對(duì)日益嚴(yán)重的“因病致貧、因病返貧”局面，2002年10月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(以下簡稱《決定》)明確提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”(簡稱“新農(nóng)合”)，使農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健。2003年1月10日，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出了新農(nóng)合的目標(biāo)原則、組織管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、組織實(shí)施等具體細(xì)則。到2003年末，全國有30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市在 310個(gè)縣(市)開展試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬人，共籌集資金 30.21億元。此時(shí)全國有87.4%的農(nóng)民沒有享受任何社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)。[17]2009年1月21號(hào)，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，2010年國家對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年 120元，提高報(bào)銷比例和支付限額。2010年末全國農(nóng)村參合農(nóng)民達(dá)到 8.35億，參合率達(dá) 95%。[18]至此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已逐步從農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療籌資模式中走出來，并基本覆蓋中國廣大農(nóng)村。衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司司長楊青在2011年6月10日的例行新聞發(fā)布會(huì)上介紹，截至 2010年底，全國累計(jì)有33億人次享受了新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)助待遇，各地財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也由每人每年120元提高到200元，新農(nóng)合的基金規(guī)模不斷擴(kuò)大。同時(shí)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用和報(bào)銷比例也由 60%提高到70%，最高支付限額已從3萬元提高到不低于5萬元。很多地方還啟動(dòng)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，門診就醫(yī)可按照比例報(bào)銷?？梢哉f新農(nóng)合制度作為重大惠民工程取得了明顯進(jìn)展和一定成效。

新農(nóng)合制度旨在減緩農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”，然而，新農(nóng)合制度執(zhí)行過程中的“報(bào)銷”導(dǎo)向和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能混亂仍然制約了其福利性質(zhì)的張揚(yáng)。20世紀(jì)50年代開始，中國政府就在農(nóng)村構(gòu)建大隊(duì)(村)衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)、縣級(jí)人民醫(yī)院以及縣中醫(yī)院三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，使農(nóng)民能夠小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣。筆者認(rèn)為，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生體系是保障農(nóng)民基本醫(yī)療的公益性體系，新農(nóng)合制度應(yīng)該在用政府行為強(qiáng)化三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體系的基礎(chǔ)上，規(guī)定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的功能定位，履行新農(nóng)合制度的各項(xiàng)義務(wù)，努力鍛造村級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的便民性，張揚(yáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的利民性，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的解困性。只有如此，新農(nóng)合制度才會(huì)在和諧社會(huì)建設(shè)中更具有價(jià)值。

一、讓村級(jí)醫(yī)療更加便民

村級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)——村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，是農(nóng)民患病后首選的就診地，在保障廣大農(nóng)村居民健康方面具有重要作用。2010年全國 64.8萬個(gè)村衛(wèi)生室擁有醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)為109.2萬人。[19]國家醫(yī)療衛(wèi)生改革總體設(shè)計(jì)是農(nóng)民患輕微疾病時(shí)在村衛(wèi)生室治療，稍微嚴(yán)重些的疾病由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處理，較為重大的疾病由縣級(jí)、市級(jí)以及省級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)治，但實(shí)踐表明，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)農(nóng)民各種類型疾病方面具有舉足輕重的地位。筆者于2010年在全國35個(gè)縣范圍內(nèi)抽樣調(diào)查了1100個(gè)農(nóng)民朋友，在村級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療感冒等疾病的占82.9%，治療中等程度疾病的占33.3%，治療比較重大疾病的有5.1%，治療慢性病的占15.6%，治療外傷、工傷的占12.6%，而到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療相應(yīng)疾病的比例分別只是 12.4%、33.8%、11.9%、16.6%和 17.5%。在醫(yī)療水平相對(duì)較低的情況下，村醫(yī)仍得到農(nóng)民患者青睞，主要原因是其醫(yī)療服務(wù)方便、收費(fèi)便宜，應(yīng)該說便利是村衛(wèi)生醫(yī)療的最大優(yōu)長。

目前大多數(shù)省份的新農(nóng)合制度在涉及村衛(wèi)生室時(shí)，要么忽略村衛(wèi)生室的存在，將村醫(yī)整體排斥在新農(nóng)合制度之外；[20]要么只在每個(gè)行政村設(shè)置一個(gè)定點(diǎn)衛(wèi)生室。眾所周知，一些大村或由兩個(gè)以上村合并后組建的新村，原來大多有兩個(gè)以上衛(wèi)生室或個(gè)體診所。新農(nóng)合制度原則要求一個(gè)行政村只設(shè)一個(gè)定點(diǎn)衛(wèi)生室，規(guī)定參合農(nóng)民只有在定點(diǎn)衛(wèi)生室就診才可報(bào)銷一定比例的費(fèi)用。這一方面打破了村民既有的就診慣習(xí)，迫使農(nóng)民前往其或許不愿前往的診所就診，導(dǎo)致村民就診不方便；另一方面不利于村醫(yī)通過提高醫(yī)療水平和服務(wù)態(tài)度贏得患者的良性競(jìng)爭(zhēng)。新農(nóng)合制度定點(diǎn)設(shè)置衛(wèi)生室，使村醫(yī)之間競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)為獲取鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的好感，因?yàn)楂@得其好評(píng)就意味著能獲得新農(nóng)合政策的庇護(hù)。[20]筆者認(rèn)為，應(yīng)將所有獲得行醫(yī)資格的村醫(yī)都納入新農(nóng)合制度的覆蓋范圍，給所有村醫(yī)以相同待遇、相同的醫(yī)療技術(shù)要求和一致的技術(shù)、管理培訓(xùn)，鼓勵(lì)村醫(yī)提升農(nóng)民的就診方便度，讓村醫(yī)成為廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生“守護(hù)神”。

二、讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院更加利民

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中的樞紐，處于關(guān)鍵中間位置，起到承上啟下、協(xié)調(diào)各方的作用。中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誕生于20世紀(jì)50年代，發(fā)展于70年代，鼎盛于80年代初，衰落于90年代，復(fù)蘇于 2002年中共中央、國務(wù)院《決定》的頒發(fā)之時(shí)，提質(zhì)于《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》實(shí)施后。2002年《決定》重新明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能：以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)，受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學(xué)校，提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展。其職能概括起來就是公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、管理。然而，目前大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“一窮二白”，很難履行其職能，業(yè)務(wù)日益萎縮，2000—2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人數(shù)占總診療人數(shù)的比率一直處于下降態(tài)勢(shì)：2000年38.81%、2001年39.48%、2002年33.1%、2003年32.97%、2004年17.06%、2005年16.57%、2006年15.71%、2007年16.08%、2008年16.87%、2009年15.98%、2010年14.97%(數(shù)據(jù)來源于2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要)。

2009年出臺(tái)的《中央預(yù)算內(nèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)指導(dǎo)意見》對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、資金投入、人員配備、設(shè)備采購等均有剛性規(guī)定。另外，新農(nóng)合制度規(guī)定參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診后報(bào)銷的起付線較低，報(bào)銷比例則最高，如湖南Z縣規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合補(bǔ)償起付線按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)一類、市級(jí)二類、省級(jí)分別確定為100元、300元、600元、800元、1000元，補(bǔ)償比例分別為80%、60%、50%、45%、45%。起付線隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的提高而升高，而補(bǔ)償比隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的升高而降低。這樣規(guī)制的目的是利用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)農(nóng)民患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和收入。應(yīng)該說，《指導(dǎo)意見》有利于改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的基本條件，而新農(nóng)合補(bǔ)償制度則提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的利益空間。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院似乎過于利用政策優(yōu)勢(shì)謀取收益，而忘記其自身的“利民”任務(wù)。筆者于2010年在湖南省Y縣調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院銷售的藥品要比縣城藥店貴50%上下，以致不少參合農(nóng)民有意不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診。不少農(nóng)民認(rèn)

為，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可報(bào)銷比例最大，但由于其銷售的藥價(jià)比村醫(yī)和縣城藥店的藥價(jià)高近50%，他們實(shí)際的資金負(fù)擔(dān)是一樣的。為了不使新農(nóng)合這塊“唐僧肉”讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院獨(dú)吞，許多農(nóng)民寧愿到?jīng)]有任何報(bào)銷的個(gè)體診所就診。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該在履行公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和管理村衛(wèi)生室等職能時(shí)制訂和落實(shí)更多的利民措施，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為更有效率的農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)，使農(nóng)民獲得新農(nóng)合制度的基本福利。

三、讓縣級(jí)醫(yī)院更能解困

縣(市)級(jí)醫(yī)院是臨床治療型醫(yī)院和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是廣大農(nóng)民重大疑難病、常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心。其目標(biāo)任務(wù)是保證“大病不出縣(市)”。新農(nóng)合制度要實(shí)現(xiàn)減緩農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的目標(biāo)，“大病統(tǒng)籌”是核心和關(guān)鍵，而縣級(jí)醫(yī)院作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的頂端，核心任務(wù)就是負(fù)責(zé)大病、嚴(yán)重疾病的治療：一方面要努力治療參合農(nóng)民的大病、嚴(yán)重疾病，提高治愈率；另一方面要運(yùn)用新農(nóng)合制度幫助農(nóng)民緩解因?yàn)榧膊《鴮?dǎo)致的經(jīng)濟(jì)困難。因?yàn)橹委煷蟛?、疑難病、慢性病等嚴(yán)重疾病需要大量資金，農(nóng)民患者很容易因?yàn)榇蟛　?yán)重疾病的治療而導(dǎo)致貧困。新農(nóng)合制度減緩農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”目標(biāo)的重任主要落在縣級(jí)醫(yī)院層面，因此，必須大力加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)，讓其成為農(nóng)民重大疾病的“克星”，以及避免患病農(nóng)民步入貧困的“門神”，同時(shí)還要承擔(dān)起對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)任務(wù)。

總之，新農(nóng)合制度與農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定和諧緊密關(guān)聯(lián)。要使新農(nóng)合制度更具有效率，政府必須從結(jié)構(gòu)上加以調(diào)整，建立以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、以村級(jí)醫(yī)療為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療輻射網(wǎng)絡(luò)，在市場(chǎng)機(jī)制和政府扶助政策的雙重作用下，使村級(jí)醫(yī)療更便民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更利民，縣醫(yī)院更能解困。

(本文為國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》(09BSH062)階段性成果，作者李斌系中南大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授)

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曾凡盛