朱玉宸

(柳州市人民醫(yī)院兒科，廣西柳州 545001)

橈動脈穿刺采血技術(shù)在兒科廣泛應(yīng)用并逐漸取代靜脈采血，但橈動脈搏動彌散，定位困難，對護理操作提出較高的要求。如何提高橈動脈穿刺成功率，為搶救治療、診斷提供依據(jù)。近年來，許多護理同仁進行了廣泛的研究和探索，現(xiàn)綜述如下。

1 橈動脈解剖特點與血管評估

1.1 橈動脈解剖特點 橈動脈位于肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，橈動脈上方被兩肌腱固定，在橈腕關(guān)節(jié)上方位置變淺。在橈骨莖突及其近側(cè)端的內(nèi)側(cè)均可觸摸到表淺的橈動脈搏動，據(jù)觀察可供穿刺的橈動脈長度為5cm左右[1]。

1.2 血管評估 在橈動脈置管前應(yīng)做詳細評估，A11en’s試驗[2]:方法是先按壓橈動脈和尺動脈，判斷其血流，此時手掌變白，放松尺動脈，仍壓住橈動脈，若尺動脈及其側(cè)支血流通暢，則整個手掌變紅，方能置管。郭秀軍等[3]介紹橈動脈粗、直、搏動好，觀察手部血管情況，進行A11en’s試驗，10s內(nèi)手的顏色恢復(fù)正常，可行穿刺，橈動脈有解剖變異或出現(xiàn)橈動脈痙攣、閉塞，或同側(cè)尺、橈動脈鍘支循環(huán)不良者忌置管。

2 定位方法

2.1 “一”字定位法 用小枕墊在患者手腕處。操作者左手握住患者掌部，使患者掌面朝上并盡量背曲;右手示指指腹觸摸橈動脈在搏動最明顯處的皮膚中央沿血管走向壓“一”字形指甲印作為定位標記，并再次觸摸橈動脈以確定定位無誤，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，右手持針在“一”字形標記的下端與皮膚呈45°-60°角斜刺入橈動脈[4]。

2.2 十字定位法 患兒自然握拳，示指所指方向與第二腕橫紋做十字交叉，交叉點即為進針點[5]。

2.3 指壓顯露動脈法 在患兒右手腕部下方墊一棉墊(抬高10cm)使手腕伸仰約45°，操作者左手大拇指指腹在患兒腕橫紋處垂直向下反復(fù)按壓，按壓的力度以局部皮膚變蒼白為宜，按壓的時間為2s，如此反復(fù)2-3次橈動脈就會逐漸充盈顯露，呈現(xiàn)出一條筆直，接近皮膚顏色的血管，顯露時間為10s，此時撓動脈搏動明顯處為進針點[6]。

2.4 大魚際肌最高點與第一腕橫紋垂直處取血 操作者用左手大拇指壓在患兒的右手心，其余四指托住患兒的手背，使患兒手腕背伸30°-45°，選擇大魚際肌最高點與第一腕橫紋垂直處為穿刺點，消毒后右手持針與皮膚呈15°-30°進針，進針后與橈動脈平行[7]。

2.5 觸摸法 操作者左手抓住患兒手部，左手拇指繃緊皮膚，同時使患兒手掌背曲呈反弓狀，右手食指在手腕部的第二、第三橫紋處摸到橈動脈搏動最明顯處，為進針點[8]。

2.6 連線定位法 在前臂掌側(cè)第一、第二腕橫紋線上下連線的中間，距外側(cè)(橈側(cè))低出生體重兒0.3-0.4cm、足月兒0.5-0.6cm處為進針點，通過對比研究該方法明顯優(yōu)于觸摸法(P＜0.01)[9]。

2.7 目測法 腕中紋(第2道腕橫紋)橈側(cè)1/4處,約為中線與外側(cè)的1/2處為穿刺點,穿刺方向由遠心端向近心端,與前臂內(nèi)側(cè)中線(可見一淺溝)平行[10]。

3 其它方法

3.1 涂藥法 在橈動脈穿刺點的周圍皮膚外擦2%山崀菪堿，涂藥范圍直徑約4cm，擦藥后3-5min，使淺靜脈怒張，橈動脈的搏動點更明顯，提高穿刺成功率，緩解血管痙攣，減少血腫形成[11]。

3.2 冷光源定位法 霍秋桂等[12]采用冷光源定位法，能準確直觀地進行橈動脈穿刺，成功率達100%。其方法為:將模式開關(guān)選擇到Transiuulni．nator mode，將OHMEDA Medical冷光源線插人固定位置，將電源開關(guān)打開，冷光源線遠端將發(fā)出白光，提供一個光線暗的環(huán)境。保持患兒穿刺前臂的腕關(guān)節(jié)外側(cè)手臂與手掌成水平位，將冷光源發(fā)光端放到手背橈動脈處，調(diào)整冷光源發(fā)光端與皮膚接觸的松緊度直到看到最清晰的橈動脈，此時將看到淺藍色的橈動脈。操作者左手拇指、示指將其選定的橈動脈段遠近端皮膚繃緊，消毒后以10°-20°角進針。

3.3 穿刺手臂體位 橈動脈穿刺手臂的體位，馮海霞等[16]認為手臂外展15°-90°并抬高10-15cm，手掌背屈呈過伸狀，充分暴露穿刺部位，可以提高穿刺成功率。張飛彩等[17]認為穿刺側(cè)手臂抬高10cm手掌背屈，成功率更高。在嬰幼兒中多采用手心向上，操作者握住患兒手，使其手背屈40°-45°。應(yīng)志國等[1]通過橈動脈解剖學(xué)研究認為在臨床操作中，將患兒上肢伸直，抬高，略外展，橈腕關(guān)節(jié)背屈約60°，此時，橈動脈不易滾動，易把握進針深度，有利于穿刺。

4 針的選擇與角度

4.1 穿刺針的選擇 將一次性頭皮針連接注射器，按照靜脈穿刺的手法采血，不同型號針頭對橈動脈穿刺成功率影響不同。卞合香等[13]報道對260例患兒采用5號半一次性頭皮針進行橈動脈采血，一次穿刺成功率在90%以上。鄭燕芳等[14]報道對50例新生兒采用4號半一次性輸液針進行橈動脈采血，一次穿刺成功率達92%。

4.2 進針角度 嬰幼兒橈動脈進針的角度，據(jù)研究報道斜角進針法優(yōu)于垂直進針法[7]，劉成霞等[15]提出體重偏瘦者進針角度20°-30°，偏胖者進針角度為30°-45°。

5 展望

橈動脈穿刺采血安全可靠，操作簡單，并發(fā)癥少，易于護患溝通，成為兒科護理工作的一項重要護理操作。經(jīng)過對文獻綜述分析，并結(jié)合臨床經(jīng)驗認為，橈動脈穿刺點的定位方法雖然有很多種，但臨床中應(yīng)根據(jù)患兒的不同情況選用。對橈動脈搏動明顯的患兒可采用，一字定位法、觸摸法、目測法進行穿刺;橈動脈搏動不明顯的患兒可采用十字定位法、連線法、指壓顯露法進行定位，提高穿刺成功率。但是橈動脈穿刺也存在一些意外，如穿刺失敗，動脈痙攣，感染等問題，應(yīng)注意防范。近年來，隨著橈動脈穿刺技術(shù)的廣泛應(yīng)用，取得了許多新的進展，我們應(yīng)充分跟蹤臨床前沿信息，以便更好地提高護理質(zhì)量，為患兒提供及時、有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

[1]應(yīng)志國，盧洪煊，史曉龍.嬰幼兒橈動脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].解剖與臨床，2008，13(2):85-86.

[2]陳靜蓉，陳莉樺，李索萍．新生兒橈動脈置管采血監(jiān)測血氣分析的護理[J]．臨床護理雜志，2008，7(1):35-36.

[3]郭秀軍,郭秀娟，李岐梅，等．5例經(jīng)橈動脈穿刺肝癌化療栓塞介入治療病人的護理[J]．實用護理雜志，2006，41(11):1032.

[4]曹玉蘭，黃飄，吳艷萍“．一”字定位法結(jié)合小枕在橈動脈穿刺采血中的應(yīng)用[J]．齊魯護理雜志，2008，14(11):79.

[5]趙敏，常向秀．十字定位法在新生兒橈動脈穿刺中的應(yīng)用[J]．齊魯護理雜志，2010，16(13):84.

[6]袁清玉，許樂芬.指壓顯露動脈法在新生兒橈動脈穿刺中的應(yīng)用[J]．齊魯護理雜志，2008，14(3):83-84.

[7]沈王燕．新生兒橈動脈穿刺方法的探討[J]．護士進修雜志，2009，24(23):2184.

[8]楊英金．橈動脈采血在兒科的應(yīng)用[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(6):674-675.

[9]謝稚梅．觸摸法和連線法行新生兒橈動脈采血的效果比較[J]．中國實用護理雜志，2009，25(11):10-11.

[10]黃華梅，潘小美，鐘燕芳.目測法行新生兒橈動脈采血觀察[J]．護理學(xué)報，2006，13(9):36-37.

[11]李珊.外涂2%山崀菪堿在橈動脈穿刺中的應(yīng)用[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(3):227-228.

[12]霍秋桂，吳麗蓉．NICU呼吸機輔助呼吸患兒撓動脈留置的體會[J]．護理實踐與研究，2007，4(7):24-25.

[13]卞合香.應(yīng)用一次性頭皮針行小兒橈動脈穿刺采集血標本[J]．齊魯護理雜志，2008，14(15):36.

[14]鄭燕芳，劉增香，陳奕杏.一次性輸液針在新生兒橈動脈采血的應(yīng)用效果觀察[J]．中國實用醫(yī)學(xué)，2009，4(27):218-219.

[15]劉成霞，劉瑞霞，張艷．嬰幼兒橈動脈采血方法介紹[J]．護理學(xué)雜志，2007，22(9):67.

[16]馮海霞，孔賀利.經(jīng)橈動脈采集血氣分析標本的穿刺方法探討[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2005，26(11):1175.

[17]張飛彩，丁紅琴，黃群華.橈動脈穿刺方法的改進[J]．護理學(xué)雜志，2005，20(3):47-48.