黃興蘭,張 蘭

(重慶市中山醫(yī)院腫瘤科 400013)

惡性胸腔積液是肺癌晚期常見的并發(fā)癥,46%～64%胸腔積液系惡性腫瘤所致[1]。控制和消除胸水以往多采用反復(fù)胸腔穿刺抽水后注入化療藥物治療,但此方法患者痛苦大,易感染。2009年6月至2010年6月本科對30例并發(fā)胸腔積液的患者采用中心靜脈導(dǎo)管行胸水引流加腔內(nèi)化學(xué)治療取得滿意療效,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例中等量以上的肺癌胸腔積液患者,男18例,女12例,年齡45～ 70歲,肺腺癌 18例,肺鱗癌8例,小細(xì)胞癌4例,置管時間最長15 d,最短5 d,平均10 d,所有病例均經(jīng)CT及病理細(xì)胞學(xué)檢查確診。

1.2 材料與方法 采用深圳益心達生產(chǎn)的一次性中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)B超定位確定穿刺點,協(xié)作醫(yī)生進行穿刺置管?；颊叻醋诳勘骋紊?常規(guī)消毒、鋪巾、局麻,用穿刺針穿刺成功后置入導(dǎo)絲,拔出穿刺針由導(dǎo)絲引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔10～18 cm,退出引導(dǎo)鋼絲,用3L敷貼固定,末端接引流袋。將胸水引流干凈后,注入化療藥物和免疫藥物[順鉑(DDP)40 mg+高聚金葡素(HAS)5 000 U+NS 50 mL][2]夾閉引流管,末端接上肝素鎖。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效評定按WHO對癌性滲液的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3],顯效(CR):患者于治療后 1個月復(fù)查胸片,胸水完全消失;有效(PR):治療后1個月復(fù)查胸片,胸水殘留未超過原胸水1/2;無效(NC):治療后1個月復(fù)查胸片,胸水殘留超過原胸水1/2。CR+PR為有效。

2 結(jié) 果

30例患者經(jīng)治療后,總有效率為86.67%,本組病例無導(dǎo)管脫落、折斷、肺臟損傷、氣胸、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生,療效較滿意。顯效 11例(36.67%),有效15例(50.00%),無效 4例(13.33%)。

3 護 理

3.1 術(shù)前指導(dǎo) 置管前護理人員向患者介紹置管目的、優(yōu)點、注意事項、大致操作過程、術(shù)中要求與配合、術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及應(yīng)對方法,簽署患者知情同意書。指導(dǎo)患者學(xué)會帶管坐起、咳嗽、大小便方法及功能訓(xùn)練。

3.2 置管后護理 引流速度不可過快,胸腔積液盡量緩慢排出,首次引流量不超過1 000 mL,速度在50 mL/min以內(nèi)為宜[4]。如有面色蒼白、頭暈、惡心、出冷汗、心慌等表現(xiàn)應(yīng)立即停止引流,取平臥位,注意觀察并記錄胸液的顏色、量。

3.3 置管期間 加強巡視病房,妥善固定,避免因牽拉而引起導(dǎo)管脫出、扭曲、受壓以保證引流通暢,同時應(yīng)注意觀察局部有無紅腫,滲液及疼痛等情況,注意觀察患者體溫變化,如有原因不明的發(fā)熱、局部紅腫,應(yīng)及時拔管。指導(dǎo)或幫助患者起床活動時,用別針固定于患者衣服上,引流袋應(yīng)低于穿刺點的位置,隨時檢查各接頭有無松動,確保導(dǎo)管密封性。局部皮膚護理要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,引流袋每周更換2次(本科使用的是抗返流引流袋,能防止胸水返流),保護膜每周更換2～3次。更換引流袋時注意夾閉管道,防止空氣進入胸腔,避免形成醫(yī)源性氣胸。經(jīng)過相應(yīng)的護理,本組病例無一例發(fā)生導(dǎo)管滑脫而影響治療。

3.4 腔內(nèi)注藥化療的護理 為了使藥物與胸膜充分接觸,為達到最佳治療效果,在胸腔內(nèi)給藥前盡可能引流盡胸腔內(nèi)積液,注藥后協(xié)助患者或指導(dǎo)患者更換體位[5],每15～20分鐘1次,以利于藥物在胸腔內(nèi)分布均勻,便于吸收及提高療效。更換體位時,注意觀察患者的反應(yīng),同時注意固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管脫出。對于化療藥物刺激出現(xiàn)的胸痛不適時,需耐心地解釋,胸痛明顯時可給予止痛劑。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng),若體溫小于38.5℃不處理,大于38.5℃用退熱鎮(zhèn)痛藥,囑患者多飲水,護理人員要多與患者交流,消除患者的緊張情緒。

3.5 胸腔灌注化療常見不良反應(yīng)的護理

3.5.1 胸腔注入化療藥仍存在胃腸道反應(yīng)及腎毒性,出現(xiàn)惡心、嘔吐時應(yīng)協(xié)助患者生活護理,必要時,按醫(yī)囑給予恩丹西酮、胃復(fù)安等止吐劑。鼓勵患者多飲水,進食高熱量,高蛋白、高維生素食物。可少食多餐,若嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào),可酌情遵醫(yī)囑給予補液及胃腸外營養(yǎng)。

3.5.2 口腔毒性反應(yīng) 化療藥物抑制骨髓,降低機體的免疫功能,同時也抑制口腔黏膜細(xì)胞的增殖更新,易誘發(fā)潰瘍,局部易感染。每日早晚用軟毛牙刷刷牙,餐后用生理鹽水或口靈漱口,如有真菌感染可用2%碳酸氫鈉液含漱,以稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度,保持口腔清潔。嚴(yán)重者可行特殊口腔護理,每日2次。本組3例患者因口腔潰瘍疼痛影響進食時,本科采用自配的漱口液(生理鹽水+利多卡因+慶大霉素)含服后再進食,有很好的止痛療效。

3.6 置管期間并發(fā)癥的處理 針對導(dǎo)管引流不暢、阻塞等原因予以相應(yīng)處理:(1)仔細(xì)檢查引流管在胸腔外部分,排除導(dǎo)管被壓迫、扭曲等情況;(2)如出現(xiàn)導(dǎo)管移位,調(diào)整導(dǎo)管位置,本科共出現(xiàn)3例,經(jīng)適當(dāng)調(diào)整將導(dǎo)管退出少許后引流恢復(fù)通暢。(3)本組2例出現(xiàn)血凝塊堵塞導(dǎo)管,用尿激酶10萬U加生理鹽水2 mL于導(dǎo)管內(nèi)[6],疏通。1例經(jīng)上述處理后,無效拔管。

4 討 論

通過對30例惡性胸腔積液患者采用中心靜脈導(dǎo)管引流加腔內(nèi)化療,發(fā)現(xiàn)該項操作簡便,避免了反復(fù)穿刺,減輕了患者痛苦,且不易形成氣胸,患者可隨意下床活動。本組在置管過程中無氣胸、血胸,穿刺點感染發(fā)生,且不良反應(yīng)發(fā)生率低,患者耐受性較好,大大提高了惡性胸水患者的生存質(zhì)量,在該項治療中,中心靜脈導(dǎo)管護理干預(yù)非常重要,直接影響到治療效果。

總之,采取正確的護理方法,積極醫(yī)護配合,可以使中心靜脈置管引流加腔內(nèi)化療這項治療措施安全、有效、廣泛地應(yīng)用于惡性胸腔積液患者。

[1] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:257.

[2] 徐巧元,羅闊,秦紅.小劑量順鉑聯(lián)合高聚金葡素治療惡性胸腔積液62例療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(12):1659,1661.

[3] 葉美珍.中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流并腔內(nèi)化療治療惡性胸水的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(16):2309-2310.

[4] 魏長春,劉彥秀,董秋蘭,等大量胸水不同排液方法的臨床分析[J].中國防癆雜志,2002,24(2):26-27.

[5] 陳瑛,郭夏陽,非小細(xì)胞肺癌胸腔置管化療的護理12例[J].實用護理雜志,2002,18(10):50.

[6] 周玉珠,王玉蓮.中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔閉式引流的護理[J].護士進修雜志,2004,19(2):118-119.