馬麗華綜述,古扎麗努爾?阿不力孜審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦外五科,烏魯木齊 830011)

宮頸癌(cancer of cervix)是全球婦女中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率僅次于乳腺癌,在世界范圍內(nèi)居女性惡性腫瘤第2位,在發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)則居第1位[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道,全世界每年大約有50萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例,其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年新發(fā)病例14萬(wàn),約占世界宮頸癌新發(fā)病例的28.8%,為我國(guó)婦女生殖道惡性腫瘤第1位[2]。近50年來(lái),國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展了巴氏涂片和宮頸癌普查、普治工作,使宮頸癌發(fā)病率及病死率均有明顯下降,但近年來(lái)隨著一些地區(qū)人乳頭瘤病毒(HPV)感染率的上升和社會(huì)生活的變化,宮頸癌的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì),且近20年的發(fā)病明顯呈年輕化趨勢(shì)[3]。國(guó)內(nèi)外在宮頸癌的病因?qū)W方面做了大量的工作,很多研究表明男性因素明顯增加罹患宮頸癌的危險(xiǎn)性[4],男性不健康的性行為、避孕方式、陰莖人乳頭瘤病毒的感染、包皮及前列腺因素、文化程度與經(jīng)濟(jì)收入、生活習(xí)慣、職業(yè)等可通過(guò)各種途徑影響婦女宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等,因此男性在婦女宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展中的作用不可忽視。本文就近年來(lái)有關(guān)男性與宮頸癌發(fā)病高危因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述,為更好的實(shí)施預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 行為因素

1.1 男性性行為 目前多個(gè)研究認(rèn)為宮頸癌是性傳播疾病,因?yàn)槠渲饕牟∫騂PV可通過(guò)性傳播,因此性行為在宮頸癌發(fā)病及其干預(yù)中起重要作用。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)[5]男性有多個(gè)性伴侶或有患宮頸癌的性伴侶、性生活頻繁、性衛(wèi)生不良、患有陰莖癌、前妻患有宮頸癌等可增加其妻子患宮頸癌的危險(xiǎn)性。Gature等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者中51.2%有多個(gè)性伴侶,男性和配偶有多個(gè)性伴侶可增加HPV感染的概率及宮頸癌的發(fā)生,避免性生活混亂,可以降低宮頸癌的發(fā)病率。泰國(guó)的一個(gè)研究顯示[7],男性在青春期及20～30歲期間與妓女有過(guò)性關(guān)系,其妻子發(fā)生宮頸癌的可能性明顯增加。江西靖安縣高發(fā)區(qū)調(diào)查已婚婦女24633人,并進(jìn)行防癌效果預(yù)測(cè),結(jié)果顯示在人群中去除性混亂因素,可使宮頸癌發(fā)病率減少50.8%[8]。同時(shí)國(guó)內(nèi)的病例對(duì)照研究指出,產(chǎn)褥期性交可使宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著增加[9]。

1.2 男性病毒感染

1.2.1 陰莖人乳頭狀瘤病毒 大量的流行病學(xué)調(diào)查資料表明,宮頸癌可以通過(guò)一些性傳播因子引起,尤其是HPV,高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌及癌前期病變發(fā)生和發(fā)展的必要條件,很多報(bào)道顯示95%以上的宮頸癌組織中含有HPVDNA,其中以 HPV16型感染為主,其次為 HPV18、45、52、58等[10]。生殖器HPV感染與宮頸癌發(fā)生、發(fā)展及流行存在因果關(guān)系,90%以上的宮頸癌合并HPV感染[11],同時(shí)約95%的宮頸癌患者體內(nèi)可檢出高危型HPV,HPV感染已被視作宮頸癌發(fā)病的首要因素[12]。于冬雁等[13]認(rèn)為婦女患CIN者,64%～75%的配偶陰莖有病灶,其中1/3的配偶有明顯的尖銳濕疣病灶,其病灶中所含 HPV以16、18型為主,而16、18型陽(yáng)性者有可能引發(fā)婦女宮頸病變的癥狀加重,進(jìn)而發(fā)展至宮頸癌。李艷霞[14]認(rèn)為病毒感染 HPV、艾滋病(HIV)、性傳播疾病(STD)的婦女,它們使宮頸具有潛在的惡變能力,可使宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,原位癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍。呂文杰和曹云霞[15]研究證實(shí),男性性伴侶過(guò)多,感染陰莖人乳頭狀病毒的概率增加,而HPV作為宮頸癌的高危因素,更易引起女性患宮頸癌,男性陰莖人乳頭狀病毒可增加其妻子患宮頸癌的危險(xiǎn)性。

1.2.2 單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ) 是最早被發(fā)現(xiàn)在宮頸癌病因中起作用的一種病毒,HSV-DNA可整合到正常組織的DNA中,使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞[16]。HSV-Ⅱ是最早被認(rèn)為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒。國(guó)內(nèi)外已有大量資料證實(shí),宮頸癌患者血清中HSV-Ⅱ抗體平均滴度明顯高于正常婦女,宮頸癌癌細(xì)胞胞內(nèi)有HSV顆粒,HSV-Ⅱ抗體陽(yáng)性率高達(dá)80%以上[17]。在HSV-Ⅱ抗體陽(yáng)性的婦女中宮頸癌的危險(xiǎn)性上升2倍[18]。HSV-Ⅱ感染和周期蛋白(PCNA)表達(dá)同步升高的現(xiàn)象表明,HSV-Ⅱ感染可能使宮頸上皮細(xì)胞獲得較高增殖活性,通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞的過(guò)度增殖,再在其他致癌因素共同作用下而致癌[19]。HSV-Ⅱ的早期蛋白ICSP11/12的持續(xù)表達(dá)對(duì)于已感染HPV的組織可能是一種誘癌因素,也就是說(shuō),HSV-Ⅱ與其他誘癌因素(如HPV)之間可能存在復(fù)雜的協(xié)同作用[20]。

1.3 男性避孕 有研究證明,男性使用安全套可以降低配偶宮頸癌的危險(xiǎn)性[5],依靠宮內(nèi)節(jié)育器或絕育術(shù)方法避孕的夫婦,妻子患宮頸癌的危險(xiǎn)性明顯增加[21]?？诜茉兴?OC)可通過(guò)病毒基因組中的激素效應(yīng)元件增強(qiáng)HPV病毒表達(dá),從而增加CIN及宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[22],Cogliano等[23]認(rèn)為口服避孕藥時(shí)間的增加可引起宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加,連續(xù)服用10年口服避孕藥宮頸癌的發(fā)生率是對(duì)照組的2倍,認(rèn)為口服避孕藥可能促進(jìn)已感染的HPV的活性。同時(shí)有研究證實(shí)[24],HPV感染也與避孕措施有關(guān),藥物避孕中HPV感染率70.5%,相比其他避孕措施感染率最高。其原因可能與長(zhǎng)期使用避孕藥其中的孕激素可激活HPV E6、E7片段,增加HPV的感染性;由于長(zhǎng)期使用避孕藥影響了避孕屏障,男性體液與宮頸直接接觸,不良刺激增多。

1.4 婚次 國(guó)內(nèi)研究資料表明[21],男性婚次的多少與宮頸癌的發(fā)生緊密相關(guān)。江西靖安縣高發(fā)區(qū)調(diào)查顯示,本人或丈夫結(jié)婚次數(shù)多與宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度具有顯著意義,結(jié)婚 1、2、3次及以上者相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.00、1.36及1.65,后兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,丈夫結(jié)婚次數(shù)多可增加妻子宮頸癌的危險(xiǎn)性[8]。

2 生理因素

2.1 精液 很早就有研究提出人精液在宮頸癌發(fā)展中可能產(chǎn)生某種作用[25]。精液中的成分多胺可以激活 raji細(xì)胞中的EB病毒早期抗原的表達(dá)。精液對(duì)婦女的宮頸上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均有影響,證明精液上清液是熱休克蛋白和IL-10基因轉(zhuǎn)錄的誘導(dǎo)劑,是干擾素γ基因轉(zhuǎn)錄的抑制劑。另外在性行為過(guò)程中,精液增強(qiáng)了宮頸上皮細(xì)胞中MMP-9的表達(dá),而M MP-9表達(dá)的增強(qiáng)與癌浸潤(rùn)有著密切的關(guān)系,從而增加了宮頸癌的危險(xiǎn)性。因此采用屏障避孕法(陰道隔膜、陰莖套)等可降低宮頸癌的危險(xiǎn)性。

2.2 包皮與前列腺因素 男性行包皮環(huán)切術(shù),可減少陰部病菌攜帶(包皮垢是宮頸癌高發(fā)因素之一),性伴侶行包皮環(huán)切的婦女比未行包皮環(huán)切的婦女患宮頸癌的概率更小,有6個(gè)或更多性伴侶的男性和第1次性交在17歲以前的男性是引起性伴侶宮頸癌的高危人群,對(duì)性伴侶有高危指數(shù)及有感染HPV的高危婦女,包皮環(huán)切與宮頸癌危險(xiǎn)度之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,男性行包皮環(huán)切可明顯降低其妻子患宮頸癌的危險(xiǎn)性[16]。研究證實(shí),男性前列腺炎、包皮過(guò)長(zhǎng)是發(fā)生前列腺癌的協(xié)同因素,而男方患前列腺癌者,女方易患宮頸癌[13]。同時(shí)也有資料證明[26],男性包皮環(huán)切可以有效地減少 HPV感染,HPV感染是女性宮頸癌發(fā)病的首要因素,減少HPV感染就降低了宮頸癌的可能性,即使男性有多個(gè)性伴侶,也不會(huì)增加其妻子患宮頸癌的危險(xiǎn)性。

3 社會(huì)因素

3.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 國(guó)外曾有研究[27]證實(shí),夫妻雙方受教育程度、居住環(huán)境、家庭人均月收入等反應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的變量與妻子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。也有研究結(jié)果顯示夫妻受教育程度和家庭經(jīng)濟(jì)收入是CIN及宮頸癌的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[28]。宮頸癌在人群中有一定分布特點(diǎn),與職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度均有一定關(guān)聯(lián)。朱亞莎等[29]認(rèn)為宮頸癌在深圳非戶籍人口中發(fā)病率較高,提示宮頸癌中流動(dòng)人口的比例較大。這部分非戶籍人口包括暫住和流動(dòng)人口,多為外來(lái)務(wù)工者。受教育程度較低、經(jīng)濟(jì)收入低、衛(wèi)生條件差在這些人群中占很大比例。Satod在1996年的研究顯示宮頸癌的職業(yè)發(fā)病率在經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生水平低的農(nóng)業(yè)人員及城市流動(dòng)人口中明顯高于其他人群。劉瑤和童曉霞[30]在對(duì)廣東外來(lái)務(wù)工婦女和本地婦女宮頸癌的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn),外來(lái)到廣東深圳務(wù)工的婦女宮頸癌檢出率明顯高于當(dāng)?shù)貗D女,家庭經(jīng)濟(jì)收入越高,夫妻雙方文化程度越高,婦女定期體檢的意識(shí)越強(qiáng)烈,宮頸癌檢出率越低,可能是因?yàn)樵隗w檢過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)了宮頸病變即時(shí)治療的原因;而文化程度越低,經(jīng)濟(jì)狀況越差者,宮頸癌檢出率越高,原因可能是定期體檢的意識(shí)較差,疾病影響其生活質(zhì)量時(shí)才會(huì)到醫(yī)院就診。1973～1975年中國(guó)惡性腫瘤死亡調(diào)查顯示,我國(guó)宮頸癌的分布主要在中部地區(qū),且農(nóng)村高于城市。但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人口流動(dòng)性增大,城市涌入大量外來(lái)務(wù)工者,這樣也會(huì)引起宮頸癌流行病學(xué)的趨勢(shì)發(fā)生變化。由此可見(jiàn),夫妻雙方良好的教育可以降低危險(xiǎn)性行為的發(fā)生、推后初次性行為年齡、減少妊娠次數(shù)、維持良好的性衛(wèi)生習(xí)慣,并進(jìn)行定期體檢等,均有利于降低HPV感染機(jī)會(huì),從而降低宮頸癌的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),受教育低于 8年者,HPV感染危險(xiǎn)可增加1.2倍[31]。

3.2 生活習(xí)慣

3.2.1 飲食習(xí)慣 近年來(lái)有關(guān)飲食與宮頸癌作用的研究表明,宮頸癌與飲食中存在或缺乏某些營(yíng)養(yǎng)素有著潛在的聯(lián)系。研究人員發(fā)現(xiàn)[32]高水平的番茄紅素能降低50%以上的患癌風(fēng)險(xiǎn)。番茄紅素是一些蔬菜和水果中含有的營(yíng)養(yǎng)素,諸如番茄、西柚、西瓜等紅色食品。研究表明,番茄紅素與降低男性前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),在一定程度上可以降低妻子宮頸癌的危險(xiǎn)性。

3.2.2 吸煙 何林和吳赤蓬等[33]綜合分析國(guó)內(nèi)外13個(gè)病例對(duì)照研究的結(jié)果,表明吸煙與宮頸癌的發(fā)生存在明顯的關(guān)聯(lián)性,吸煙者發(fā)生宮頸癌的可能性是非吸煙者的1.98倍。吸煙與HPV16感染有協(xié)同作用[34]。國(guó)外研究認(rèn)為宮頸黏膜具有一張Langerhan細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞組成的廣泛的免疫細(xì)胞介導(dǎo)網(wǎng)絡(luò),宮頸黏液中的尼古丁和可鐵寧高含量可降低宮頸的免疫防護(hù),使其更容易感染HPV病毒,最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。此外有學(xué)者認(rèn)為致癌性煙草代謝物可隨尼古丁和可鐵寧一起進(jìn)入宮頸組織中,使宮頸黏液的致突變性增加,從而導(dǎo)致宮頸癌變[35]。不同的流行病學(xué)資料顯示吸煙在排除了性行為影響后仍然是宮頸癌發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[36]。Nunez等[37]研究表明吸煙的量和年限與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān),當(dāng)每日吸煙大于等于20支,吸煙年限大于或等于5年時(shí),CIN及宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增加(P=0.02)。在農(nóng)村和一些不發(fā)達(dá)國(guó)家,吸煙婦女所占比例較少,大多數(shù)為被動(dòng)吸煙。在 Taya和Tay[38]研究中排除了年齡、初次性交年齡、口服避孕藥的使用、婦女自身吸煙等因素后,配偶的吸煙量與婦女高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成正比,說(shuō)明被動(dòng)吸煙同樣可以增加CIN及宮頸癌的危險(xiǎn)性[39]。

3.2.3 衛(wèi)生狀況 在排除了男性性生活紊亂、生理因素、避孕方式等因素影響后,衛(wèi)生狀況與宮頸癌的發(fā)生具有很強(qiáng)的相關(guān)性,尤其是農(nóng)村不良衛(wèi)生狀況是誘發(fā)宮頸癌的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素[28]。由于缺乏相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)和衛(wèi)生條件,共用輿洗器具現(xiàn)象比較普遍,性行為前不注意清潔生殖器,同時(shí)夫妻雙方又可能存在著不良的性衛(wèi)生習(xí)慣,增加HPV感染的風(fēng)險(xiǎn),最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病危險(xiǎn)度上升。

3.3 職業(yè) 張南霞等[40]通過(guò)對(duì)不同職業(yè)的男性分析得出:男性的職業(yè)類型與宮頸癌的發(fā)生有一定的關(guān)系,如調(diào)查的52名長(zhǎng)途販運(yùn)司機(jī)中,半數(shù)以上有留宿不潔過(guò)路旅館史,其妻子感染HSV的概率高于其他職業(yè)者。男性HSV在各種職業(yè)人群中感染率高低與性生活的盛衰成正比相關(guān),年齡分布也以19～50歲感染率最高,大大增加了妻子患有宮頸癌的危險(xiǎn)性。

綜上所述,國(guó)內(nèi)外研究已表明,男性行為因素、生理因素、社會(huì)因素與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。今后,加強(qiáng)男性健康教育,提高健康意識(shí),配合妻子積極治療宮頸炎癥,及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變,從而有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

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